新概念
· 明确区分心肌梗死和心肌损伤
· 强调因心脏/非心脏手术操作造成的围手术期心肌损伤区别于心肌梗死
· 考虑心电重构（心肌记忆）用以评价因心律失常、起搏和心率相关的传导异常所致的复极异常
· 使用心血管磁共振以区分心肌损伤的病因
· 怀疑有心肌梗死的患者建议使用CT冠脉血管造影
· 血液中cTnT的升高有两重临床含义:心肌损伤或骨骼肌损伤
心肌梗死临床分类
基于病理、临床、预后差异以及治疗策略不同等，将心肌梗死分为五类，加上一类心肌损伤。
· Type 1型：由于原发性冠脉事件，如斑块侵蚀和/或破裂、冠脉破裂或夹层等引起的心肌缺血而导致的自发性心肌梗死
· Type 2型：由于氧供应不足或需求上升所导致的心肌缺血而继发的心肌梗死
· Type 3型：突发心源性死亡，伴随有心肌缺血的症状提示
· Type 4型：与经皮冠脉介入（PCI）相关（4a）或血管支架血栓相关（4b）的心肌梗死
· Type 5型：与冠脉搭桥手术（CABG）相关的心肌梗死
· 心肌损伤：多种病因；心肌肌钙蛋白浓度在系列检测中呈现变化
心肌损伤，梗死诊断标准
心肌损伤
有心肌肌钙蛋白(cTn)升高的证据，其升高至少有一次超过第99百分位正常参考值上限。如果cTn值升高或下降，考虑急性心肌损伤。
1，2，3型急性心肌梗死
有急性心肌损伤，伴有急性心肌缺血的临床证据和cTn值的升高或下降，其中至少有一次超过第99百分位正常参考值上限，且至少包含以下一种情况：
· 心肌缺血症状
· 新的缺血性ECG改变
· 出现病理性Q波
· 影像学显示存活心肌的丢失或新的室壁运动障碍，且与缺血病因相符
· 血管造影或尸检明确冠脉血栓（不适用2，3型心肌梗死）
4，5型
略
心肌损伤/梗死诊断标志物应用的一些推荐
· 对心肌损伤的诊断和排除中，cTnI 和 cTnT均被推荐使用，后续还可用以明确心肌梗死及其亚型。
· cTnI是心肌特异的，而cTnT在骨骼肌损伤反应中可再表达，提示某些cTnT的升高可能是来自于骨骼肌而非心肌²⁻⁶。而非缺血性心脏病中cTnT升高出现的频率其实高于预期⁷⁻⁸。
· 尽管肌钙蛋白升高反应了心肌细胞的损伤，但不能提示其背后的病理机制；且在前负荷诱导的机械性伸展或某些心脏正常的生理情况下也会出现升高的表现。
· 在没有cTn检测情况下，最好的替代是CK-MB mass。和cTn类似，CK-MB的升高是指超过第99百分位参考值上限，并作为诊断心肌梗死的截断值，也应使用性别特异的CK-MB截断值。
· 因cTn检测没有标准化，不同平台间检测结果不能互通。
· IFCC指南：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测和当代或POC cTn检测不同，其可检出 ≥50% 的正常人结果，其第99百分位数值的变异系数≤10% ⁹⁻¹⁰。
· cTn检测结果以ng/L来报，以避免位数过多等造成的混淆。
· 临床医生需要意识到，目前所有的cTn检测，包括hs-cTn检测，还尚无关于如何定义第99百分位检测上限标准的专家意见或共识。
· 建议临床医生使用连续cTn检测，以辅助诊断心肌损伤，包括心肌梗死。女性cTn显著低于男性，所以需使用性别特异的hs-cTn的第99百分位上限。
· 建议在入院时（0小时）抽血检测cTn，在3-6小时后再测，使用hs-cTn检测可以在更早的时候。如果新的缺血发作或高风险患者，超过6小时可能还需要再次检测。
· 使用hs-cTn检测，可缩短患者诊断时间（出现症状3小时内），但有些情况下，还需要在6小时后才能排除心肌梗死。
· 随着cTn和hs-cTn检测的问世，对怀疑ACS的患者，其不稳定性心绞痛的诊断会减少，而对 NSTEMI的诊断会增加。
· 对入院即刻hs-cTn特别低/不变化，1-2小时持续正常的hs-cTn结果，建议排除急性心肌损伤和心肌梗死。单一检测极低值（通常小于LoD）的诊断策略，对排除急性心肌损伤的敏感性高，对排除心肌梗死的阴性预测值高。但这一策略不能在发病早期的患者中应用（如出现胸部不适症状小于2小时的患者）。
添加的新内容
· Takotsubo 综合征
· MINOCA （Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries）非冠脉梗阻型心肌梗死
· 慢性肾病相关
· 房颤
· 心肌梗死的调节
· 静默或未被识别的心肌梗死
参考文献
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来源：雅培诊断
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