【案例经过】
凌晨三点，整个城市都已在睡梦中，而我还得打起精神处理送来的每一份标本，毕竟这是我们检验君的职责。这不又来了一份急诊患者尿标本，看外观无色清亮，想必应该不会有什么大问题吧。然而事与愿违，尿干化学结果提示隐血+++，尿比密为1.000，pH 9.0，但奇怪的是镜检并没有发现任何红细胞的踪迹，复查后结果同前。这是什么鬼？
【案例分析】
如果是红细胞被破坏了，那确实会出现隐血强度与镜下红细胞数量不符的情况。并且以前也有遇见过隐血+++，但镜下也只是偶见红细胞的情况。难道这次也是因为红细胞被破坏了的缘故？从理论上讲尿比密或pH异常时，的确可以影响红细胞形态使其发生破坏。但这样的解释仍无法让我打消疑虑，如果真是这样，那患者应该就诊肾内科急诊，为什么会看的神经内科急诊呢？那有没有可能是一个假阳性尿隐血结果呢？因为毕竟尿隐血的检测是干化学法，可能受多种因素干扰。虽已困乏交加，但既然已经成功的引起了我的注意，我还是决定要盘它一下。此时身边的大便隐血胶体金法试纸条，让我隐约想起了书本上写着的用免疫学方法鉴定有无血红蛋白的知识点。于是立马用大便隐血试纸检测了一下该尿标本，结果出人意料，是阴性。为了排除后带现象，稀释后再测，但结果仍为阴性。此外，我还选了一个尿隐血阳性并且镜下发现红细胞的尿标本做了一个对照，大便隐血试纸结果为阳性。至此，我有理由相信碰到了一个尿隐血假阳性的情况。那如果能找出导致假阳性的原因，就可以佐证我的推测了。
接下来开始查看患者的其他检查结果，果然在其生化报告中找到了线索，那就是该患者的肌红蛋白居然高达2616.4 ug/L。至此，导致尿隐血假阳性的元凶渐渐浮出水面。因为当血中肌红蛋白增多，且超过肾小管重吸收能力时，便会出现在尿液中，即肌红蛋白尿。由于肌红蛋白跟血红蛋白都有血红素基团，因此都能使化学法出现阳性。但又由于两者的蛋白组成不同，导致肌红蛋白无法与针对血红蛋白的抗体发生结合，所以大便隐血结果为阴性。
该患者肌红蛋白的升高应该是由肌肉损伤造成的，因为该患者的CK 4675.6 u/L，而CK-MB却只有64.8 u/L，这样的结果最常见于横纹肌溶解症。临床为降低肌红蛋白对肾脏的损害，通常会输入大量液体来碱化尿液促进排泄，这也能解释尿比密为何低且pH高了。此外，我还注意到患者的血钾非常低，竟然只有1.7 mmol/L。严重的低钾可以导致肌无力，一旦发生这种突然出现的类似瘫痪症状，常考虑发生脑血管意外，这也就可以解释患者为什么就诊于神经内科急诊。同样低钾也是横纹肌溶解症发生的重要诱因，这样也能解释肌红蛋白、肌酸激酶的显著升高了。
通过顺藤摸瓜，患者的病情逐渐在笔者脑海中清晰起来。但就这样结束了吗？造成患者如此低钾的结果又是什么原因？此时患者的其他电解质结果再次勾起了我的思绪。该患者除了低钾，而且合并有高钠149.9 mmol/L和碱血症(血气pH 7.53)，这样的组合不就是典型的醛固酮增多症的表现嘛！因此,我大胆推测醛固酮增多症可能才是该患者这次入院的元凶首恶。想到这里后，我与医生进行了沟通，询问患者是否有高血压。医生回复患者确有难治性的严重高血压，这也更让我相信了自己的判断。在进一步沟通后，医生表示醛固酮增多症可能性大，需要进一步检查确认，但由于患者目前已经服用了血管紧张素类降压药，需要停药一段时间后再行检查。一个多月后，患者再次入住我院，不过这次看的是内分泌科，通过激素测定以及磁共振发现单侧肾上腺结节，最终坐实了原发性醛固酮增多症的诊断并转外科进行切除。
【总结】
尿隐血是重要的尿常规基本检查项目之一，其基本原理是过氧化物酶反应，一般来说其阳性程度与尿液中红细胞数量成正相关。但也存在不一致的情况，一方面是由于尿隐血的检测方法缺乏特异性，因此影响因素较多，如甲醛、维生素C、亚硝酸盐、高比密尿会导致假阴性的结果，而尿液被氧化剂污染或尿路感染时某些细菌可产生过氧化物酶而引起假阳性。另一方面是尿液中红细胞被破坏或者是其他疾病如蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、溶血性疾病等导致的血红蛋白尿，均会出现隐血强而红细胞数量少的现象。因此，出现不相符的情况时，应注意鉴别。通过本次案例，我认为胶体金法可以作为一项简便实用的鉴别工具，巧妙利用大便隐血胶体金试纸条可避免一些错误的发生。对于血红蛋白尿和肌红蛋白尿的鉴别，传统方法利用的是肌红蛋白溶于80%硫酸铵溶液而血红蛋白不溶解的特性，过滤后再进行检测。此法操作繁琐，实用性不强。
醛固酮是重要的维持电解质平衡的激素，具有保钠排钾的作用，因此当其增多时可出现低钾高钠的表现。值得注意的是只有9%~37%的原发性醛固酮增多症患者有低钾血症，但如果血钾＞4.0 mmol/L可基本排除原醛症。高钠血症往往导致循环容量的增多进而引发高血压，原醛症占高血压患者的10%，对常规降压药治疗效果不佳是其特点之一。低钾血症又可引起碱血症。实验室检查能证明低血钾，低血肾素活性和高血尿醛固酮时即可诊断为原醛症。值得注意的是，部分怀疑原醛症的高血压患者往往已经服用了ACEI类、ARB类或醛固酮拮抗剂降压药物，而这些药物都会影响检测结果，因此需停药一段时间后方能检查肾素和醛固酮。
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注:本文最初首发在“检验医学”公众平台，当前内容已做部分修改。
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