罕见疾病，欧盟定义为威胁生命或使人慢性衰弱且发病率低于1/2000的疾病，美国的定义相对宽松，为发病率小于1/1250的疾病。先天性罕见出血疾病（rarebleeding disorders，RBD）在大多数人群中都有报道，发病率从1/5000(血友病A)、1/3万(血友病B)到更罕见的1/50万(FVII缺乏症)、1/300万(凝血酶原缺乏症或FXIII缺乏症)不等。获得性血友病A也是一种罕见的出血疾病，估计发生率为百万分之一。大多数RBD为常染色体隐性遗传(AR)；然而，具有不同程度相应因子缺失的杂合子携带者可能导致不可预测的出血倾向。目前，在有出血症状的患者中，实验室评估尤其是分子技术能够进行准确诊断，并可能为产前和家庭咨询提供帮助。目前止血控制主要是基于对缺失凝血因子的替代(除非有抑制剂的存在)，然而未来的基因治疗、非替代治疗对RBD患者可能会有效。
止血是一个动态过程，且在胎儿时期就发生的。当血管壁损伤，血小板最初附着于内皮下，胶原暴露，血管性血友病因子（vWF）链接胶原纤维，血小板活化，涉及GPIIb/IIIa受体的构象变化和颗粒释放，导致血小板的聚集和凝块的快速形成。一系列顺序激活的酶原凝固蛋白活化丝氨酸蛋白酶，并最终产生凝血酶，激活更多的血小板、纤维蛋白原和其他凝血因子，以产生稳定的血凝块。
由于凝血过程涉及多种因素，我们可以看到临床出血表型是如何通过基因相互作用而被改变的，且这种基因相互作用直接或间接影响凝块形成的完整性。
各种出血疾病可导致凝血酶生成受损(TG)，可通过适当的替代治疗予以纠正。不同患者的临床症状可能有显著差异，但往往新生儿期会出现严重症状。
妊娠期间凝血蛋白的生理浓度逐渐增加，与足月婴儿或健康儿童相比，早产儿的凝血蛋白生理浓度较低。新生儿维生素K依赖性凝血因子（II，VII，IX，X）和接触因子（XI，XII，前激肽释放酶和高分子量激肽原）的血浆浓度约为成人值的50％。另外，新生儿凝血酶的产生能力也偏低。此外，凝血系统通过凝血抑制剂的生理缺陷的保护作用以及婴儿纤维蛋白溶解能力的降低来平衡。
由于婴儿血液标本量较少，需要对凝血分析方法和分析仪器、以及检测结果的相关解释进行调整，婴儿凝血功能障碍的实验室诊断可能比较困难，但仍可对有症状、有止血缺陷的婴儿进行评估、诊断和治疗。
根据欧盟的定义，罕见疾病是威胁生命或使人长期衰弱的疾病，发病率低于1/2000，根据美国的定义，发病率低于1/1250。血友病A (HA)和血友病B(HB)均为最常见的先天性罕见出血疾病(RBD)，患病率分别为1:5000和1:30000。RBD在大多数人群中都有报道，其发生率从1/50万的FVII缺乏症到1/200万的凝血酶原缺乏症或FXIII缺乏症不等。欧洲网络RBD (EN-RBD)项目证实，在筛选的人群中，FVII和FXI缺乏症占RBD的39%和29%，而纤维蛋白原(8-9%)、FXIII(6%)、FV+FVIII缺乏症(3%)和凝血酶原(1%)缺乏症较为少见。大多数RBD为常染色体隐性遗传(AR);然而,杂合携带者可能有不同程度的相应因子缺乏，从而导致不可预测的出血倾向。在一些人群中，近亲结婚自然会增加特定基因突变的表达。
本综述概述了罕见的先天性或后天出血疾病的病因，并简要回顾了其表现和最新的诊断与治疗模式。
1.1 临床症状及表现
严重出血障碍通常在幼儿时期突然出现，伴有急性出血症状，这些症状可能是自发的，也可能是在最小的触发因素之后发生的。可能表现有凝血障碍并导致围产期诊断的症状包括:出血形成的头皮血肿、与损伤有关的出血—侵入性手术(如环切术)或肌肉注射、周围静脉穿刺部位出血和皮肤出血。出生后面部紫癜通常伴有严重的血小板功能障碍或血小板减少。血小板减少性婴幼儿口腔黏膜出血较为常见，但新生儿牙龈出血和鼻出血较少见。对于严重血友病患者而言，典型的关节性血管痉挛很少发生在会走前。对于纤维蛋白原合成或功能缺陷且FXIII缺乏的婴儿,脐带残留的持续性渗出是典型的症状。
孤立于单个器官或系统的出血，更有可能是由于局部原因而不是止血异常引起的。咯血、呕血、胃肠道出血或血尿-很少是出血障碍的表现症状(相比之下，新生儿的血尿可能是肾静脉血栓形成的表现症状)。然而，止血异常可能会加重获得性缺陷患儿的症状，如DIC、肝功能衰竭或维生素k缺乏。
少数有严重凝血因子缺乏的婴儿以颅内出血(ICH)为出血倾向的第一表现。中枢神经系统出血（ICH）发生在FVII、FXIII和FX缺乏。FXIII缺乏症的总患病率可高达25%。少数可见于纤维蛋白原血症、FⅡ、FV和维生素k依赖性凝血因子缺乏。与上述情况相反，一些接触途径缺乏的患者，如FXI缺乏，可能只出现在成年后，创伤后或手术出血在纤维蛋白溶解活性高的典型组织中，(如:拔牙、泌尿系统和前列腺手术)。
通常，严重出血（例如，ICH或肌肉骨骼或脐带出血）在FV和FXI缺乏中是罕见的，FXI缺乏中的自发性出血也少见。出血表型在FV、FVII和FXI缺乏方面存在广泛的异质性，与HA和HB相比，因子活性水平相关性不佳。FV和FVIII联合缺乏与轻度出血表型相关，而维生素K缺乏，由维生素K依赖因子（FII、FVII、FIX和FX）的活化（γ-羧化）遗传缺陷引起，在婴儿期出现或者在儿童早期出现严重出血事件，包括ICH，以及骨骼异常，可能是由于骨基质蛋白的γ-羧化缺陷。
RBD患者可出现月经过多、卵巢囊肿或黄体出血、产后出血或其他产科并发症，包括由于在胎盘植入和妊娠维持中所起作用的因子(即FXIII、FI)缺乏而导致的反复流产。表1总结了各种RBD的严重和独特的出血表现。
表1：罕见出血疾病的特点
1.2 颅内出血
颅内出血（ICH）是迄今为止RBD患者中最具破坏性且通常致命的症状。ICH的幸存者经常出现后遗症，例如麻痹、癫痫发作和其他神经缺陷。ICH的体征和症状可能最初含糊不清，常常导致诊断延迟。
脑室内出血（IVH）很少发生在刚出生时；然而，在“健康”婴儿(没有任何RBD)中，80-90%的病例发生在出生第3天之前，50%发生在第1天。ICH/IVH常见于早产儿，最近有报道称，与对照组相比，ICH新生儿凝血酶原水平较低。如前所述，出凝血方面的严重缺陷也与足月婴儿的ICH有关。严重的FVII缺乏症可在婴儿时期出现严重出血事件(如ICH)，同样，严重的FII缺乏症在生命早期表现为黏膜肌肉骨骼出血和ICH、FX和FXIII缺乏症的一般特征是早期出现严重或危及生命的ICH或脐带出血。美国疾病控制与预防中心(CDC)监测项目收集了580名0-2岁血友病新生儿和幼儿的前瞻性数据，分析显示，颅内和颅外出血是出现出血症状的第二大常见症状。血友病患者ICH总发生率估计为1.9%，死亡率为19.6%，脑外伤后ICH发生率报道为2%-16%，有证据表明，即使是轻微脑外伤后，ICH发病风险也有增加。最近的一项回顾性研究收集了24例RBD严重缺乏患者(36例)的中枢神经系统出血资料。这些经历过早期出血的三分之一患儿（2岁前）和大多数（76％）出血是自发性的。6例(25%)患者复发一次，2例复发两次以上。中枢神经系统出血的后果是非常严重的，临床医生需要提高对RBD患者分娩和头部外伤的认识。
1.3 实验室诊断
RBD的诊断通常很简单，需要标准凝血试验延长时间，之后需要对因子活性进行特殊检测。凝血酶原时间（PT）延长将得出FⅦ缺乏的诊断，而部分凝血活酶时间（aPTT）延长可能源于低血浆凝血因子Ⅷ（FⅧ）、FIX、FXI、FⅫ。如果两项试验均延长提示纤维蛋白原、FV、FV+FⅧ或凝血酶原缺乏存在。普通的筛查试验不能排除FⅩⅢ缺乏，或罕见的血小板功能障碍（例如：格兰兹曼血小板无力-后者应通过血小板聚集测定，流式细胞术（FC）和适当的分子遗传学研究来诊断)。凝血试验逐步研究的方法如图1所示。
有趣的是，凝血因子活性水平与不同RBD的临床出血严重程度之间存在异质关联。仅在纤维蛋白原、FX和FXⅢ缺乏中观察到强关联。欧洲RBD网络报道，患者保持无症状所需的凝血因子活性水平为：纤维蛋白原>100 mg dL（-1）；FV，12 U dL（-1）；组合FV+Ⅷ，43 U dL（-1）；FⅦ，25 U dL（-1）；FX，56 U dL（-1）；FⅪ，26 U dL（-1）；FⅩⅢ，31 U dL（-1）。此外，对应于Ⅲ级出血的凝血因子活性水平为：纤维蛋白原检测不到水平，FV+FⅧ <15 U dL（-1）；FⅦ<8 U dL（-1）; FX<10 U dL（-1）；FⅪ<25 U dL（-1)。
值得注意的是，患者出现出血症状和延长的PT，是由于存在针对FⅧ的自身抗体。在这些罕见的获得性血友病病例中，aPTT在与正常血浆混合后不能纠正。当患者的血浆与FⅧ孵育（2小时，37℃）时，其在2小时后的残余活性定义了FⅧ抑制剂水平，如Bethesda单位所测量的（1 BU在这些条件下抑制50％的FⅧ活性）。
狼疮抗抗凝物（LA）可在抑制剂检测（Bethesda）测定中引起假阳性结果。虽然LA的存在与出血倾向无关，但它可能使诊断复杂化，因为LA和抑制性自身抗体可能在某些患者中共存或可能在实验室试验中相互干扰/相互作用。
凝血酶生成(凝血酶生成，TG)是衡量整体止血而不是某个因子活性，凝血酶是血液凝固的关键酶。凝血酶生成是止血整体疗效的指标之一，TG检测与临床出血倾向的严重程度存在相关性。TG检测作为一种预测出血风险的模式，已在多种RBD中得到研究，对临床决策有用，可提高RBD患者的治疗效果。然而，当使用乏血小板血浆时，TG研究可能无法识别血小板功能障碍或血栓形成后缺陷，如FXⅢ缺乏。血栓弹力图(TEG)技术是另一种适用于RBD诊断和出血表型相关性的凝血全貌检测方法。凝固动力学和纤维蛋白溶解可能与症状的严重程度密切相关。此外，全血检测可评估纤维蛋白原异常血症、FⅩⅢ缺乏症和先天性血小板疾病，这些疾病有时会被其他筛查检测误诊。有报道旋转血栓弹性图(ROTEM)可用于监测旁路药物治疗的血友病或严重的FXI缺乏症患者。
1.4 分子诊断
在遗传学科不断发展的时代，RBD致病突变的鉴定正成为最终的诊断方法——见表1。部分RBD来源于多个突变基因，如FV和FⅧ联合缺失，是由编码FV和FⅧ细胞内转运蛋白(MCFD2和LMAN1)的基因突变引起的。除了LMAN1突变外，错义突变是最常见的，占已识别突变的50%-80%。插入/删除突变占纤维蛋白原、FV、FⅩⅢ基因变异的20%-30%，以及剩余15%的凝血因子突变，而剪接和无义突变则较为少见。大多数先天性RBD的产前诊断目前在有遗传性凝血功能缺乏史的家庭中是可行的。通过羊膜穿刺术或绒毛膜活检获得的胎儿DNA可用于检测已知突变，也可用于分析与患病先证者及其父母的连锁和序列比较。如前所述，早期诊断有助于终止妊娠或进行干预和治疗。在家族病例中，可将遗传前测定(PGD)与体外受精(IVF)一起使用，以便在怀孕之前选择健康的胚胎。
图1：出血疾病诊断的方法推荐
1.5 治疗
目前RBD的管理主要以专家共识为基础。最常见的治疗方案是对缺乏因子的替代。在资源丰富的国家，大多数RBD由特定因子浓缩物处理，主要是血浆衍生物（PD），重组产品也可用于FVII和FXIII缺乏（见表1）。当没有特定的浓缩物时，一些RBD仍用新鲜冷冻血浆（FFP）、冷沉淀或凝血酶原复合物浓缩物（PCC）的组合进行治疗，可补充其缺乏的凝血因子。FFP仍然是因子V缺乏的出血患者的标准治疗。可用的因子可能是血浆衍生因子或重组因子。遗憾的是，与血友病相比，可用于RBD的少数特定产品的安全性和有效性数据是有限的。
辅助治疗，如单独使用抗纤维蛋白溶解药物或与替代疗法和雌激素/孕激素制剂联合使用，可考虑用于不太严重的粘膜出血或严重的月经出血。
在RBD中可选择使用与出血频率、严重自发性出血的风险以及需治疗的长期残疾有关的预防措施。
在某些RBD中，例如因子XI缺乏症治疗（FXI浓缩物或FFP）可能仅应用于创伤或外科手术过程中。另一方面，其他RBD的护理标准是定期预防性治疗; 血友病、FXIII缺乏和严重的FVII缺乏就是这种情况。治疗的各种RBD的推荐谷值水平为10％（凝血酶原、FV）至20-40％（FV+FVIII、FVII、FX、FXIII）或1g/L（纤维蛋白原）。血友病患者在常规预防下的谷水平仍存在争议，并且尚未研究足以治疗严重血小板无力患者的活化血小板数量。
值得注意的是，血友病初级替代（FVIII/FIX）预防在第一次或第二次临床明显关节出血之前儿童早期开始，在先天性FVII缺乏中，与其他RBD类似，在第一次出血事件后开始进行一级预防，或者在2岁之前。尽管预防措施具有优势，但目前世界上大多数RBD患者仍然“按需”治疗，即在出血后尽快治疗。
最近为血友病患者开发的延长半衰期凝血产品可以减少维持适当低谷水平所需的静脉输注次数，从而改善止血功效和患者对治疗的依从性。这些新产品可以促进预防，并可能减少未来抑制物的产生。
因子抑制物的形成可能是对因子缺乏的患者因子替代治疗无效的并发症。抑制物可影响30%的严重血友病A(HA)患者，在血友病B(HB)患者中较为少见，然而FIX抑制物的形成与严重的发病率相关，其原因是50%的患者可能出现危及生命的过敏反应。其病因是多因素的，包括遗传和治疗相关的危险因素。在大多数HA患者中，免疫耐受诱导(ITI)可克服这一并发症，但在HB中效果较差。大多数出血事件将需要旁路药物治疗，这对合理的治疗手段的监测提出了挑战。最近，一些新的治疗模式的应用被认为是治疗这一人群的一个有希望的替代方案。
有报道称，在其他RBD产生获得性抑制物中，患有严重因子XI缺乏症和无效的谷氨酸117s顶端突变(在德系犹太人中很常见)以及FVII缺乏症的患者，有5%发生了RBD获得性抑制物的进化，据估计，在接受治疗的患者中，这一比例为1-3%。
1.6 获得性血友病
获得性血友病(Acquired hemophilia A，AHA)是一种由自身抗体凝血因子VIII (clotting factor VIII, FVIII)引起的严重出血性疾病。AHA是一种罕见的疾病，估计每年发病率为百万分之1.3到1.5。(如统计学报告:来自欧洲获得性血友病(EACH2)注册表的结果显示，年龄分布呈双峰分布，老年男性和女性的峰值较大(通常伴有癌症或自身免疫疾病等共病)，而峰值较小(约8%的患者)见于年轻女性患者，多表现为产后出血(PPH)。由于AHA是一种极其罕见的自身免疫性疾病，延误诊断往往会导致严重的出血风险和并发症。AHA的诊断是基于新出现的严重出血症状、APTT延长和抗FVIII抑制物的实验室证明。不像先天性血友病，其中关节出血是最常见的出血症状，而获得性血友病出血主要涉及皮肤、粘膜和肌肉。
与妊娠相关的AHA患者中，出血性症状通常在分娩前后1 - 4个月出现，也可能在分娩后1年出现。在遇到患有AHA的母亲时，重要的是要注意FVIII抑制抗体可能通过胎盘从母亲转移到胎儿。
虽然大多数AHA病例是自限性的，随着时间的推移会逐渐消退，但在需要时，治疗涉及两个重要方面:控制止血和免疫抑制治疗，目的是消除抑制物。EACH2的数据表明，诊断时记录的抑制物效价<16 BU/mL和较高的FVIII水平可能更有可能达到稳定缓解。潜在的病因学和患者的性别与消除抑制物的时间无关。尽管存在血栓形成的风险，但在顽固性出血的情况下应使用旁路药物，而根除抑制性抗体可能需要免疫调节（利妥昔单抗作用增加）。新型破坏性抗血友病治疗的新时代可能为AHA和其他RBD患者提供更好的未来解决方案。
1.7 新的治疗方法：基因疗法
大多数先天性RBD是单基因疾病，甚至因子活性水平的小幅增加也可以大大地改善疾病表型。这使得RBD成为基因治疗的理想候选者。到目前为止，血友病B已取得最大进展， Nathwani等人在2011年有大概的报道。报道了6例使用腺病毒相关（AAV）载体进行基因治疗的患者。在所有参与者中观察到AAV介导的FIX表达为正常水平的2％至11％，随后是因子IX的长期治疗性表达，没有任何明显的晚期毒性作用。目前正在对HB患者进行一些临床试验，但是，预先存在的抗AAV抗体以及扩大载体制造的难度仍有待克服。
血友病A的基因治疗更具挑战性，因为cDNA的大小超过了AAV载体的能力。包括b区缺失在内的修饰，产生了一种能够适应AAV载体的基因结构，目前正在进行临床试验。
最近，以肝脏为导向的AAVFVII酶原转基因基因治疗方法在FVII缺乏症最常见突变类型的动物模型中显示了初步的有效性和安全性。
其他新疗法以非替代疗法为代表，通过不同机制增强血液凝固。一个例子是Emicizumab，一种能够结合FIXa和FX的双特异性重组抗体，模仿FVIII的辅因子功能。它是皮下给药，对是否有抑制剂的HA患者都有效，但应谨慎处理与旁路剂的联合使用。
另一种方法是抑制凝血级联抑制物，如使用靶向组织因子途径抑制剂（TFPI）的抗体所代表的。在一项针对24名无抑制剂患者的1期、多中心、随机、双盲安慰剂对照试验中，Concizumab（Novo Nordisk）在皮下或静脉内给药后显示出良好的安全性，并且在研究期间未发现抑制物。
ALN-AT3/Fitusiran是一种合成的小干扰RNA(small interference RNA)治疗分子，用于抑制肝脏产生抗凝血酶mRNA。每月皮下注射一次，在模型和初步临床试验中可改善凝血酶的生成和止血功能。
最近发现的其他潜在目标是活化蛋白C和一种“超级”因子V的设计形式。
新型替代疗法虽然理论上他们可能在FVII/FXI/FX缺乏症的治疗中发挥潜在作用，但尚未在其他RBD患者中进行研究，新的治疗方法预计不会改变涉及凝血级联“下游”因素的RBD护理标准。（如:异常纤维蛋白原血症或FXIII缺乏)。
总 结
RBD的临床研究因疾病的罕见性而受到阻碍，除先天性HA或HB外，国际登记处的观察结果是目前唯一可行的大规模数据来源。实验室评估，尤其是分子技术，目前可以对患者进行准确诊断，并可用于产前咨询和未来预防计划。关于止血控制的建议主要包括替代缺失的凝血因子（除非存在抑制物使其无法实现），然而未来的基因治疗可能是有广泛的前景，同时也是有破坏性的，非替代治疗也可能对RBD患者的治疗和预防变成可能，接下来的临床试验将解决其在该人群中的安全性和有效性。
参考文献
Gili Kenet,SarinaLevy-Mendelovich,Assaf Arie Barg, et al.Rare bleeding disorders-old diseases inthe era of novel options for therapy.Blood cells, molecules anddiseases,2017,67:63-68.
配图：子陌
编辑：大树
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