张福勇 广西医科大学第一附属医院
【前言】
单独APTT延长，主要考虑血友病，获得性血友病和狼疮抗凝物，这三者可以通过APTT纠正试验加以鉴别；然而，当APTT延长，同时合并TT延长，而PT和Fg正常时，患者有没有出血风险，需不需要补充血浆，又当如何鉴别呢？
本文从实验室处理鉴别角度、凝血四项结果综合分析角度试述之。
【案例经过】
1.现病史：患者自述于5年前无明显诱因下出现心悸，呈阵发性发作，开始时症状较轻，每次持续约数分钟后能自行缓解，未予以重视，近2年来上述症状加重，发作次数较前频繁，每次持续时间长，约1-2天才能缓解，伴头晕、乏力、轻气促，不规则治疗，病情控制欠佳，于2015年6月在外院住院治疗，诊断为心房颤动，具体治疗未提供，出院后服用万爽力、华法林等药物。今为进一步治疗来院就诊，门诊拟心房颤动收住院。
2.体格检查：皮肤巩膜无黄染，全身淋巴结未扪及肿大，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及。
3.实验室检查：
4月14日血常规：RBC 5.24×10^12/L，HGB 157.1g/L，HCT 0.489，WBC 4.16×10^9/L，PLT 149.6×10^9/L；凝血四项：PT 29.8s（9s-15s），INR 2.48（0.8-1.4），Fg 3.25g/L（2-5g/L），APTT41.9s（23s-40s）,TT 10.2s（9s-15s）。
4月18日凝血四项均正常。肝功能总胆汁酸略高，余正常，肾功能正常。
4月20日晚，急查凝血四项，PT 12.5s，INR 1.06，Fg3.77g/L，APTT 183.4s，TT无法测出结果。
4.处理经过：
①分析原始反应曲线
图1：APTT反应曲线，蓝色原始反应曲线未现具有基线期、加速期、平台期三个反应时段组成的S形曲线，仪器提示delta值太小，结果显示Failed。观察反应曲线纵轴吸光度变化，由30.394到32.732两者仅相差2.338（ACLTOP要求APTT-delta≥10方能提示有凝集反应），提示生成的纤维蛋白极少或没有，此时对应横轴提示所用的时间已经超过112s。TT的反应曲线与APTT情况类似，见图2。
图1：APTT原始反应曲线，未现S形凝固曲线
图2：TT原始反应曲线，未现S形凝固曲线
随后仪器自行对APTT和TT延长时间再次测定，结果见图3、图4。图3是APTT延长检测的反应曲线，蓝色曲线呈S形，可见约135s时，反应才开始凝固，在183.4s处凝固速度的加速度达到最大值，即图中绿色曲线峰值与横轴的交点。图4是TT延长时间检测的反应曲线，结果依然显示Failed。
图3：APTT延长检测时间后，结果报告为183.4s
图4：TT延长检测时间后，结果依然失败
②TT纠正试验
将剩余的血浆400μL全部吸到反应杯，吸取4μL硫酸鱼精蛋白，加入血浆并充分混合，上机测得TT 10.3s，反应曲线见图5。由于标本剩余的血浆量不足，未测得APTT结果。延长的TT结果被鱼精蛋白纠正，考虑血浆中存在肝素。
图5：鱼精蛋白纠正试验TT结果
③临床沟通
原来，患者下午行射频消融术，使用肝素抗凝，术后急查凝血四项，因此引起APTT和TT同时延长，与纠正试验结果提示的信息相吻合。肝素起效时间与给药途径和方式相关，通常静脉给药可立即发挥最大抗凝效果，随后逐渐降低，经3-4小时后凝血时间可恢复正常[1]。患者此次采血前使用了肝素，因此建议给药3-4小时后再复查凝血四项。
次日，该患者重新抽血复查凝血四项，结果正常。
【案例分析】
1.肝素是如何抗凝的？为什么肝素只影响APTT和TT，而不影响PT和Fg？
肝素的抗凝机理主要有三方面：一是通过与抗凝血酶（AT）结合，使AT的抗凝作用加强2000倍，AT是丝氨酸蛋白酶抑制剂，可使丝氨酸蛋白酶活性的FⅡa、FXa、FIXa、FXIa、FXIIa等灭活，从而抑制内源性凝血途径形成凝血酶原酶激活物；二是形成肝素-AT复合物后，AT构象发生变化，形成较稳定的凝血酶-抗凝血酶复合物，导致凝血酶被灭活；三是干扰凝血酶对凝血FXIII的激活，从而影响交联纤维蛋白的形成[2]。因此，肝素本身并无抗凝作用，而是通过加强AT的功能起抗凝作用，当人体内AT＜30%时，使用肝素抗凝将失效。
由此可见肝素能阻断凝血瀑布学说中的共同途径，理论上PT，APTT，TT及Fg应均受影响，但通常厂家生产的PT试剂中含有肝素抑制剂，能抵抗一定量的肝素干扰；Fg-clauss法的检测原理与TT相同，但其使用凝血酶的浓度是TT的25倍，待检样本进行了10倍稀释，肝素（＜0.6U/ml）不影响检测结果[3]。因此该案例中APTT、TT受肝素影响结果延长而PT、Fg可不受影响。当肝素大量存在时，PT和Fg也可受到影响。
2.硫酸鱼精蛋白为什么能用于TT纠正试验？
硫酸鱼精蛋白是一种碱性蛋白的硫酸盐，其分子含有两个活性部位，一个可与强酸性的肝素结合形成稳定复合物，从AT置换出肝素，阻碍肝素-AT复合物的形成，阻止AT构象发生改变，从而促使凝血功能恢复[4]；另一个活性部位则具有抗凝作用，通过作用于纤维蛋白原，使后者与纤维蛋白单体发生沉淀反应，以至在凝血酶激活反应之前，使凝血物前体减少，同时凝血酶与聚集沉淀的纤维蛋白原粘附导致凝血酶的减少[5]。
因而在进行纠正试验时，鱼精蛋白与血浆的比例对纠正结果亦有一定影响，鱼精蛋白过量可发挥其抗凝作用使结果延长而无法纠正。而由于机体使用的肝素量以及个体代谢速度不同，该比例往往无法准确掌握，该案例中的比例约为1：100，只是一个估算。笔者随后对类似标本进一步探究，发现TT得到纠正的样本，而APTT却依然延长无法纠正。因此鱼精蛋白与肝素化后的血浆的比例，对TT和APTT纠正试验的影响仍需进一步研究。
3.APTT和TT同时延长，实验室应该如何报告结果？
实验室应与临床沟通，了解是否用肝素抗凝治疗，如果是，那么这份报告许是观察APTT的结果从而推断肝素的用量是否达标；如果否，恐怕不能排除采样过程中混入肝素污染，必须重新采集样本，并避免再次污染。无论如何，最好均能备注考虑存在肝素。
临床上看到APTT和TT两项同时延长，PT和Fg正常的，绝大部分是由于肝素类物质引起，直接凝血酶抑制剂也可以有类似情况，血浆当然不应该输，也无须做进一步检查如凝血因子等，3-4小时后复查即可。
【总结】
众所周知，TT升高除提示肝素或类肝素抗凝物质外，纤维蛋白原降解产物（FDP）增多、低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症、一些新型抗凝药如达比加群酯等均可导致TT延长，专著及教材上通常介绍采用甲苯胺蓝纠正试验加以鉴别。本案例证实鱼精蛋白亦可用于纠正肝素引起的TT延长。然而，实际工作中，仍需结合患者多种检查结果、临床表现及诊疗情况，加强与临床沟通，力争为异常结果找到真实原因，为临床提供价值更高的检测报告。
【参考文献】
[1]李晓燕，许琳，谈红主编.抗凝与溶栓.北京：科学技术文献出版社，2011:71.
[2]何为贵,潘启超. 肝素抗凝机制研究的进展及其临床应用[J]. 国外医学(内科学分册),1983,08:384-388.
[3]尚红，王毓三，申子瑜主编.全国临床检验操作规程（第4版）.北京：人民卫生出版社，2014：100-101.
[4]谢安,魏蔚. 鱼精蛋白的应用现状及存在的问题[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2016,01:78-82.
[5]傅润乔. 体外循环后鱼精蛋白逆转肝素抗凝会影响激活的全血凝固时间和血小板聚集[J]. 国外医学.麻醉学与复苏分册,1999,02:124-125.
来源：凝血6因子
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