作者：窦心灵，缪媛媛-甘肃省酒泉市人民医院
病例简介
患者，男，72 岁，主因“牙龈出血伴乏困、无力 20 天”入院。
现病史：外院检查结果示：血小板减少，凝血功能异常。给予输血治疗后，症状仍无明显好转，且牙龈出血控制不佳，遂来我院就诊，门诊查血常规示：PLT 49×109/L，遂以“血小板减少原因待查”收住入院。
既往史：患者于 2018 年 6 月因确诊“胃癌”行放疗 4 次。
查体：T 36.7℃，神志清楚，精神正常，全身皮肤及粘膜颜色正常，无皮下瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。口腔黏膜可见血块。肝、脾肋下未触及。
实验室检查
血常规：WBC 7.67×109/L，NE 79.7%（↑），LY 16.4%（↓），MO 3.5%，IG 5.6%（↑），RBC 2.08×1012/L（↓），HGB 78g/L（↓），MCV 113.5fL（↑），MCH 37.5pg（↑），MCHC 331g/L，NRBC 0.7%（↑），PLT 31×109/L（↓），Ret 7.2%（↑）。
血涂片镜下复检：可见中性中、晚幼粒细胞及有核红细胞。
凝血+纤溶功能检测：PT 12.8s，INR 1.06，APTT 27.2 s，TT 18.3 s，Fbg 1.94g/L（↓）；D-dimer 4.65mg/L（↑），FDP 40.50μg/mL（↑），AT3:C 72.0%（↓）。
血生化：Ca2+ 1.92 mmol/L（↓），ALP 406 IU/L（↑），TC 7.86 mmol/L（↑）, TG 2.03 mmol/L（↑）, HDL-C 0.86 mmol/L（↓），LDL-C 5.76 mmol/L（↑），APO-B 2.30 g/L（↑）。
贫血五项：血清铁 5.16μmol/L（↓），铁蛋白 1145.30ng/mL（↑），叶酸 15.54nmol/L，维生素B12 >1107pmol/L（↑）,促红细胞生成素 207.38mIU/ml（↑）。
直接抗人球蛋白试验：阴性。
红细胞沉降率：59 mm/h（↑）。
血清免疫球蛋白+补体：IgG 15.0g/L，IgM 0.85g/L，IgA 2.43g/L，C3 0.82 g/L，C4 0.22 g/L。
血清肿瘤标志物：AFP 34.41 ng/mL（↑），CEA >1500 ng/mL（↑），CA-125 428.50U/ mL（↑），CA-199 >1200.00U/ mL（↑），SCC 0.10 μg/L。
外周血形态分析
（瑞-姬氏染色 1000×）
绿色：中性中幼粒细胞
点击上方查看答案
蓝色：中性分叶核粒细胞；红色：晚幼红细胞
点击上方查看答案
黄色：中性杆状核粒细胞；蓝色：中性分叶核粒细胞；红色：晚幼红细胞
点击上方查看答案
黑色：中性晚幼粒细胞；蓝色：中性分叶核粒细胞
点击上方查看答案
骨髓形态分析
（瑞-姬氏染色 1000×）
红色：转移癌细胞；黄色：红系分裂象
点击上方查看答案
红色：转移癌细胞；绿色：嗜酸性中幼粒细胞
点击上方查看答案
红色：转移癌细胞；黄色：晚幼红细胞
点击上方查看答案
红色：转移癌细胞
点击上方查看答案
红色：转移癌细胞
点击上方查看答案
绿色：癌细胞分裂象
点击上方查看答案
骨髓及外周血分类比例
形态学特征及诊断意见
综合诊断结论
胃腺癌骨髓转移
文献复习
实体肿瘤是当今人类社会主要的致死性疾病，其中大部分死亡事件是由于肿瘤转移所致。骨髓被认为是恶性肿瘤最常见的转移部位，有时甚至是隐匿的唯一部位。非造血组织的恶性肿瘤向骨髓转移统称骨髓转移癌(metastatic carcinoma of bone marrow，MCBM)。及时发现 MCBM 对肿瘤分期、治疗方案选择及判断预后甚为重要。骨髓穿刺已被公认为是 MCBM 的简单而有效的细胞学诊断方法。
临床上部分病例原发灶非常隐蔽，往往仅因血液学出现异常，经骨髓检查找到肿瘤细胞，才为恶性疾病的诊断提供了唯一的细胞学证据。当髓外肿瘤细胞转移至骨髓后，影响造血微环境，抑制了正常的造血细胞生长，故血象的改变往往是 MCBM 最早或主要的临床指征[1]。
陈朴[1]等的研究显示：MCBM 患者 75％ 有贫血，58％ 有血小板减少，而白细胞大都不减低，甚至 40％ 有不同程度的升高。白细胞往往由于继发性的类白血病性反应而升高，且粒细胞常有反应性的毒性颗粒及空泡变性等形态学改变。
另一血液学特征是在贫血发生同时，周围血涂片中出现幼稚粒细胞和幼红细胞，即幼粒幼红细胞性贫血(占 74％)。当原发癌临床症状不明显时，此种血象是诊断 MCBM 的重要线索。其原因可能为：(1)肿瘤细胞破坏正常造血组织控制未成熟细胞释放的屏障；(2)骨髓转移瘤细胞团周围有异常新生造血灶，这些造血灶不能像正常骨髓那样控制未成熟细胞入血；(3)存在髓外造血。
大多数肿瘤细胞具有“三大三深”特点，“三大”指胞体大(大小不等，相差悬殊，常成团分布)、胞核大(核浆比例增加，可见多核癌细胞)、核仁大；“三深”指胞质深(深浅不一，系 RNA 和蛋白质合成旺盛所致)、胞核深(染色质粗细、深浅不一，系 DNA 和蛋白质合成旺盛所致)、核仁深( DNA 合成旺盛)。
单从细胞形态很难推测原发肿瘤的性质，宜结合免疫组化方法，协助确定原发肿瘤的来源，同时由于转移癌细胞的形态各异，变化无常，不易识别，因此要注意与非造血细胞团、骨髓造血岛等相鉴别。当癌细胞单个散在出现时，必须注意与淋巴瘤细胞、成骨细胞、破骨细胞及异常组织细胞相区别[1]。
MCBM 患者临床表现复杂多样，血液学改变亦无明确的特异性，有相当一部分患者在多个临床科室间辗转就诊，诊断不明。对于临床有不明原因的幼红幼粒细胞性贫血伴骨痛，血清碱性磷酸酶升高者且骨髓穿刺发生干抽、高凝时需高度怀疑 MCBM。
应考虑多次、多部位穿刺，行骨髓细胞形态学检查时应多片观察，注意浏览“海岸线”部位，必要时联合骨髓活检，这样才能提高检出率，减低漏诊率。使骨髓细胞学检查真正成为诊断 MCBM 的简单实用方法[1]。
参考文献：
[1]陈朴，王蓓丽，郭玮，等. 106例骨髓转移癌临床及细胞形态学特点分析[J].检验医学，2013，28(7):595-598.
联系客服
