作者：首都医科大学附属北京安贞医院检验科 宋丽颖
指导老师：首都医科大学附属北京安贞医院检验科 袁慧
前言
患者急性胸痛1天，高敏肌钙蛋白I（hs-TnI）显著升高，急诊冠脉造影，元凶居然是它……
2018年新年前夕，一向忙碌的急诊大厅病人寥寥无几，整个医院笼罩在节日的祥和气氛中。突然，一个匆忙的身影打破了此刻难得的平静，“医生，我胸痛，疼了一天了”，豆大的汗滴从病人苍白的额头沁出，剧烈的疼痛折磨得他难以保持直立的状态。接诊医生迅速为他检查心电图，同时护士抽血急查心肌损伤标记物。心电图结果示：窦性心律，ST-T无明显变化。很快，肌钙蛋白结果回报：hs-TnI0.7ng/mL（参考区间0-0.04ng/mL）。详细问诊病史明确患者1天前餐后出现剑突下疼痛，呈钝痛，向肩胛间区放射，持续2-5分钟，自行缓解，当天无明显诱因症状再发，持续不缓解。
患者42岁中年男性，吸烟10余年，是冠心病心肌梗死高危人群，结合典型胸痛症状，和肌钙蛋白实验室检查结果，虽然心电图没有明显改变，高度怀疑非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI），医生当机立断为他做了冠状动脉造影（PCI）。
PCI的结果令所有人吃惊：LM（-）；LAD（-）；LCX（-）；RCA（-）
所有的冠状动脉造影结果都是阴性，据手术医师描述，患者的冠脉血管内壁光滑，完全没有狭窄，更不用说梗阻了。
回到病房的患者立刻复查一次hs-TnI，半小时后，检验回报，结果再次出乎所有人的意料：hsTnI0.00ng/mL！
排除了心肌梗死，患者胸痛症状也消失了，对病人进行健康教育，嘱其戒烟，健康饮食，规律锻炼，患者担惊受怕了两天，终于放下心来，开开心心回家过年了。
但是仍有许多疑问在尚未解开：为什么患者会出现肌钙蛋白“飙高”呢？患者造影结果与肌钙蛋白升高完全不匹配，在金标准面前，肌钙蛋白的“跳水式”浮动不免让人心生疑惑：为什么短短4小时内患者的高敏肌钙蛋白从0.70ng/mL迅速降低到0.00ng/mL？究竟是检验的哪个环节出了问题呢？
案例分析
为了探究其原因，我们首先对患者首次入院的肌钙蛋白阳性血进行复测，结果是0.00ng/mL，再次复测，结果仍为阴性，患者的肌钙蛋白并没有升高，而第一次检测由于某些原因出现了假性升高，并且这种假阳性是一过性的。我们观察样本外观，发现上层血清中可见絮状纤维蛋白物，分离胶中可见红细胞分布。查看hsTnI试剂说明书，指出“在分析之前，务必去除残留的纤维蛋白和细胞物质。否则可导致结果假性偏高。”[1]
查阅文献发现，一些血浆标本中的小纤维蛋白团块会干扰肌钙蛋白的检测，通常会导致假阳性结果。所以一些实验室检测肌钙蛋白使用血清而不是血浆。如果血浆中有纤维蛋白或细胞成分，则再次离心可以消除这种假阳性结果。[2]是纤维蛋白团块导致了肌钙蛋白检测假阳性结果吗？我们收集了一些分离胶管中肉眼可见纤维蛋白和细胞残留的剩余血进行验证：
该样本中肉眼可见纤维蛋白团块和粘附的红细胞，初测：0.14ng/mL，复测： 0.08ng/mL。
本实验室使用含分离胶的采血管离心后收集血清检测，为什么会有纤维蛋白的干扰呢？
查看采血管说明书，说明书上明确指出“血清管内壁表面附有硅微粒”、“采血后轻轻地颠倒采血管5-10次，以使添加剂与血液充分混合”、“应在采血30分钟后进行离心，以防止在血清中有纤维蛋白的存在，干扰实验结果”。
我们将体检中心的血样放置30分钟后离心、上线测定，未再出现“跳值”的情况。
终于，真相大白！血清中残留的纤维蛋白和细胞成分干扰检测，造成hsTnI假阳性的结果，导致医生和患者虚惊一场。
总结分析
hs-cTn作为一种具有心肌组织学特异性的生物标志物，在急性胸痛的诊断和鉴别诊断中有着重要意义。第四代高敏肌钙蛋白检测方法现已问世，服务于临床，为患者带来福祉。但检测方法的灵敏度提高意味着实验室质量控制需要严格把握，否则诸多干扰因素的影响可能使得高敏肌钙蛋白检测结果的“含金量”大打折扣。我们建议医务人员严格按照标准化操作流程采集和处理样本，“采血后轻轻地颠倒采血管5-10次，在采血30分钟后进行离心”；实验室工作人员应当对样本进行评级，对于肉眼可见溶血、纤维蛋白团块、细胞成分聚集的血清样本保持警惕，必要时启动复检规则；加强临床与实验室沟通，对有疑惑的血样进行复检，积极探究干扰原因。共同努力，迎接肌钙蛋白高敏“新时代”的到来！
后记
除了纤维蛋白，还有哪些非心肌损伤因素会导致hs-cTn结果异常呢？
检测前 溶血：溶血后，血红蛋白和红细胞内容物释放，以及血红蛋白本身以浓度依赖方式在cTn测定中产生负干扰。[3] 检测中 自身抗体：心肌肌钙蛋白特异性自身抗体可以导致负干扰。 异嗜性抗体：人抗小鼠抗体（humananti-mouse antibody，HAMA）的异嗜性抗体是cTn检测的重要干扰来源。可以导致假阳性结果。 类风湿因子：类风湿因子是针对IgG分子Fc部分的一组异质性免疫球蛋白，类风湿关节炎以及其他免疫疾病患者和健康个体血清类风湿因子常常异常升高。文献报道，类风湿因子会引起cTNI的假性升高。[3] 其他：性别、年龄、昼夜节律、肾脏功能、缺氧、心律失常、运动等都会导致肌钙蛋白升高或降低。
【参考文献】
[1]Marks V. False-positive immunoassay results: a multicenter survey of erroneous immunoassay results from assays of 74 analytes in 10 donors from 66 laboratories in seven countries[J]. Clin Chem, 2002,48(11):2008-2016.
[2]McNeil A. The Trouble with Troponin[J]. Heart, Lung and Circulation, 2007,16:S13-S16.
[3]李丹丹, 程歆琦, 邱玲. 心肌肌钙蛋白测定结果的影响因素[J]. 临床检验杂志, 2018(09):698-700.
编辑：小白 审校：Rose
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