近200年来，随着医学及流行病学的进步，大部分致命性传染病已被消灭，但疟疾仍是横亘在人类生命健康面前的一道可怕鸿沟——据世界卫生组织报告，全球大约40%的人口受疟疾威胁，每年有3.5亿至5亿人感染疟疾，超过100万人死亡。
疟原虫为按蚊传播的孢子虫，是疟疾的病原体。寄生于人体的疟原虫有四种，即恶性疟原虫、间日疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫，分别引起恶性疟、间日疟、三日疟和卵形疟。以前我国主要感染恶性疟和间日疟，得益于CDC卓有成效的防控工作，除了云南边境地区外，绝大部分地区已经没有原发感染病例，近年来输入性疟疾病例明显增多。
四种疟原虫的基本结构相同，但发育各期的形态又各不相同。除了疟原虫本身的形态特征不同之外，被寄生的红细胞在形态上也可发生变化，被寄生红细胞的形态有无变化以及变化的特点，对鉴别疟原虫种类很有帮助。
一、疟原虫结构：紫红色小核、浅蓝色虫体、棕色~棕褐色疟色素颗粒（环状体期基本见不到）。总体上来说类似于粒细胞的结构，但核小的多，不同类型、不同发育阶段疟原虫的色素颗粒大小、聚集情况不同。
二、疟原虫结构与白细胞散点图的关系：
1、Sysmex系列血球仪白细胞检测通道原理：
Sysmex系列血球仪采用半导体激光、流式细胞术及核酸荧光染色的原理进行检测，波长633nm激光照射细胞，获得前向散射光（FSC）、侧向散射光（SSC）、侧向荧光（SFL），将细胞进行计数和分类。FSC、SSC反映细胞表面构造、粒子形状、核形态、折射率和反射率等，一般情况下，细胞越大，FSC的信号就越强，细胞内部构造越复杂，SSC的信号也越强。SFL主要反映核酸和细胞小器官的种类和多寡。这3种信号，运用独创性的数字技术和演算法，将白细胞、有核红细胞、网织红细胞、血小板进行分类和计数，同时检出异常细胞和幼稚细胞。
DIFF通道正常散点图
2、疟原虫结构与散点图的关系：
疟原虫有完整的类粒细胞结构--核、浆、疟色素颗粒。如此，血液中的疟原虫肯定对血细胞仪器计数有影响和干扰。这些干扰在细胞散点图上就会呈现出来，对我们检查疟原虫的存在有所提示和帮助，而且对形态鉴别有价值有一定价值。疟原虫的大滋养体及裂殖体、包括配子体以及内含的疟色素颗粒结构，因在溶血素的作用下仍可保持虫体完整，所以可影响白细胞计数，在Sysmex系列血常规分析仪计数时，WBC-WDF散点图可有明显分布异常，而且不同发育阶段因疟色素颗粒多少及聚集状态、裂殖子数目多少、虫体大小均会不同程度影响散点图。
今天我们通过3个案例，了解恶性疟原虫不同发育阶段的形态学及鉴别，以及不同发育阶段的形态学与散点图的对应关系。这有助于工作中通过观察散点图异常，及时发现恶性疟感染患者，减少漏诊。
三、恶性疟原虫形态学鉴定要点：1、初发易见大量小环状体（约相当于红细胞直径的1/5~1/6），且单个红细胞重复感染、单个环状体双核常见（耳麦样）、易见虫体黏附于红细胞膜表面；2、可见典型配子体（新月形-雌配子体、腊肠形-雄配子体）；3、红细胞不胀大无变形；4、裂殖体少见；5、大滋养体及裂殖体期疟色素明显聚集成团呈棕黑色，可见菊花样裂殖体（裂殖子围绕中央的棕褐色疟色素颗粒团）。
案例一
病史：青年男性,既往体健，4个月前到非洲务工。近日患者无明显诱因出现发热，发热3天伴寒战，查血示恶性疟收入院。
查体：T[39.2]℃，P[140]次/分，R[20]次/分，Bp[134]/[80]mmHg神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反应灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
辅助检查：血涂片示恶性疟，血常规：白细胞 2.76*109/L, 中性粒百分比68%，血红蛋白 117g/L，血小板5*109/L，血肌酐222umol/L。
初步诊断：疟疾 肾功能不全 血小板减少
WDF散点图可见异型淋巴细胞及未成熟粒细胞增多。
中性粒细胞群下方见少量异常散点，提示类似大血小板样物体。
镜检恶性疟环状体感染密度高，视野呈典型“满天星”状。
恶性疟环状体标本RET通道检测显示RET:2.54% 血液病化疗后标本RET通道检测显示RET:2.38%
对比显示：恶性疟环状体标本网织红细胞通道在红细胞和低荧光强度的网织红细胞之间有一群明显增多的散点，SFL强度介于红细胞和低荧光强度的网织红细胞之间，显示低荧光网织红细胞明显增多。
案例二
重症疟疾病例：恶性疟疾病人严重贫血、明显血小板减少，黄疸明显，肝肾功损害，病情重，入重症监护室治疗。
血常规结果：WBC26.57×10^9/L，RBC2.92×10^12/L，Hb89 g/L，PLT 27×10^9/L，NE75.2%，LY 18.7%，MO 5.6%，EO 0.1%，BA0.4%。
XN9000全自动血细胞分析仪检测样本，在WBC-WDF通道散点图浅蓝色中性粒细胞细胞群的内侧下方出现异常散点团，SSC介于淋巴细胞与中性粒细胞之间，类似于嗜碱性粒细胞群或颗粒减少的中性粒细胞群，但SFL低于各白细胞群，略低于嗜碱性粒细胞群，提示异常，推测可能是恶性疟原虫大滋养体/裂殖体（原因是恶性疟疟原虫大滋养体/裂殖体的疟色素颗粒聚集为一团，虫体SSC明显少于其他同期疟原虫），在仪器计数上归入中性粒细胞群。
血涂片镜检发现恶性疟原虫大滋养体及未成熟/成熟裂殖体（裂殖子呈菊花状排列），WBC手工分类计数：NE68%（含中晚幼粒细胞3%），LY 21%，MO 8%，EO 0.0%，BA 0.0%，异型淋巴3%，可见单核细胞吞噬疟色素颗粒。计数100个白细胞见恶性疟大滋养体及裂殖体9个。
案例三
乔某，男性，42岁。自述非洲劳务工作回国，曾于当地感染疟疾并治疗好转。约一周前不规律高热兼寒战，体温最高38.7℃，发病来自行服用抗疟药治疗（具体不详），近日来高热不退，就诊感染科门诊。体格检查一般情况良好，肝脾不大，申请血涂片检查疟原虫。采集血样前体温 38.3℃。
血常规结果：WBC5.98×10^9/L，RBC3.1×10^12/L，Hb91g/L，PLT85×10^9/L，NE 76.1%，LY 10.2%，MO 11.7%，EO 2.0%，BA 0.0%。
XN9000全自动血细胞分析仪检测样本，在WBC-WDF通道散点图嗜酸性粒细胞群位置错误，整体向内下方移动，SSC及SFL整体下降，提示异常结构而非真正嗜酸性粒细胞群，可能为疟原虫虫体结构或幼稚大血小板，再分析发现分为红蓝上下两群，各群SFL强度高度一致性而SSC弥散性，推测为发育程度一致的恶性疟原虫雌、雄配子体，而非幼稚血小板（SFL强度异质性）。
血涂片镜检发现恶性疟环状体及典型配子体
总结：
恶性疟感染患者的红细胞内原虫感染率一般大于2%，常见大于10-20%以上（原因是恶性疟原虫可以侵犯并寄生网织/成熟/衰老红细胞，其他三种疟原虫各有限制），很容易导致严重贫血及多脏器衰竭，患者死亡率较高。因此实验室检出恶性疟原虫尤其是高密度感染，应立即通知临床，使患者得到及时有效的救治。
一般来说，恶性疟感染的患者，外周血只会见到环状体，或环状体及配子体同时出现；大滋养体，尤其是裂殖体一般是在深部内脏毛细血管中发育，骨髓内易见，很少见于外周血，但可见于严重感染患者。
感染恶性疟原虫环状体通常不影响白细胞的分类及计数，但可以严重影响荧光网织红细胞的计数，使其计数偏高。少数病例中，血细胞分析时有异常白细胞散点图，在sysmex-XE、XN等系列分析仪WBCWDF通道散点图中，出现异常位置细胞群（中性粒群的内下方），常提示有体积较大的环状体后期原虫的出现，提示可能是恶性疟或三日疟原虫大滋养体/裂殖体/配子体，不同发育期的原虫散点图显示位置不同。
作者：柏世玉
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