作者：刘国生
单位：湖北民族大学附属民大医院医学检验科
审阅：陆光辉副教授
单位：湖北民族大学附属民大医院医学检验科
结核分枝杆菌俗称结核杆菌，属专性需氧菌，是引起结核病的病原体，可通过呼吸道、消化道或皮肤损伤侵入易感机体，感染全身各组织器官，其中以通过呼吸道引起肺结核最为常见，临床实验室常以痰液或灌洗液为检测标本，通过抗酸染色并结合基因检测，一般均能明确诊断。因肠道中有大量正常菌群寄居，结核分枝杆菌必须通过竞争才能生存并和易感细胞粘附，引起肠结核，而能够寄居于肠系膜，引起肠系膜结核的就更为少见，临床诊断相对困难，容易被临床医生所忽视，极易引起误诊。
病人，男，25岁，主诉：转移性右下腹疼痛3天。
➤现病史：患者自诉于3天前无明显诱因出现脐周隐痛，阵发性加重，未向他处放射，后疼痛逐渐转移至右下腹；无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便、血便；无尿频、尿急、尿痛；无畏寒、发热、黄疸等不适。门诊以“腹痛查因：急性腹膜炎？”收入院。
➤既往史：半月前因“肠瘘并发急性腹膜炎”行腹腔镜下小肠缝合术，否认肝炎、结核、高血压、糖尿病等特殊病史；否认外伤及输血史；否认食物、药物过敏史。
个人史：有吸烟史，平均1包/天，时间10年，无饮酒及吸毒史。
➤入院后查体：T:36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg；生命体征平稳，腹部稍膨隆，术区压痛，无反跳痛及肌紧张，murphy征阴性，肝脾肋下未及，未及腹部包块，移动性浊音阴性。
➤入院后实验检查
血常规：
血生化：
➤入院后CT检查：
全腹CT提示，盲肠及升结肠下端肠壁水肿，周围呈渗出性病变并团片状混杂密度影，阑尾显示不清，肠系膜多发增大淋巴结，考虑急性阑尾炎并周围脓肿形成。
该患者半月前曾因“肠瘘并发急性腹膜炎”而行腹腔镜下小肠缝合术，本次因转移性腹痛而再次入院。
入院后，初步诊断为“急性腹膜炎、腹腔脓肿、腹腔出血”，给予抗感染治疗（美罗培南、万古霉素）和抗炎治疗（乌司他丁、血必净），病情未得到有效控制，经与患者家属沟通同意，先后3次行剖腹探查术，均未查明原因。
入院第5天，通过超声引导下的腹腔穿刺置管引流，收集到了少量的腹腔积液，立即送往实验室进行常规、生化和细菌培养，其结果见报告单（见图1）
图1积液常规、生化和细菌培养检验结果
在积液革兰染色涂片查找病原体时发现有“鬼影细胞”（见图2），
图2积液革兰染色涂片--“鬼影细胞”
遂进行了抗酸染色，发现了大量的抗酸杆菌（见图3）
图3积液抗酸染色涂片结果
为了证实为结核分枝杆菌，而非其他非致病性分枝杆菌的污染，又进一步做了结核分枝杆菌DNA检测（见图4）
图4积液结核分枝杆菌DNA检测结果
其检测结果出来后立即报告给临床，临床改变治疗方案，加用抗结核药物和对症治疗，病情很快得到了有效控制。
➤诊断
肠系膜结核、急性腹膜炎、腹腔脓肿
肠系膜结核又称结核性肠系膜淋巴结炎，是由结核分枝杆菌感染所致，可分为原发性和继发性两种。
本病多见于儿童和青少年，以间歇性腹痛、腹泻为主要表现，可导致患者营养不良，肠粘连等。
原发性常因饮用受结核杆菌污染的牛奶或乳制品而发病；继发性较原发性多见，多继发于开放性肺结核或肠结核，淋巴结受累最多的是在回盲部，在盲肠及升结肠内侧的腹膜后间隙中，以及在小肠系膜下端部分，病变淋巴结若破溃可引起结核性腹膜炎。
本病常疑为急性阑尾炎而施行手术，术中可以发现阑尾多属正常，但肠系膜淋巴结多数有肿大，腹腔中并可有少量积液。
及时有效地抗结核治疗和对症治疗，预后良好，一般在治疗开始后1~2周内，患者的自觉症状即可改善，食欲增加，体温和大便趋于正常，然而如果治疗不及时，病程已到后期，即使给予合理、足够的抗结核治疗，仍不能防止并发症的发生。
结核分枝杆菌俗称结核杆菌，是引起结核病的病原体。结核分枝杆菌属专性需氧菌，可侵犯全身各组织器官，以肺结核最为常见，但侵犯肠系膜的病例比较少见，临床诊断也较为困难。
一些免疫力低下的患者往往难以表现出典型的结核杆菌感染的症状，临床医生也很难怀疑是结核菌感染，在没有开具抗酸染色涂片医嘱的情况下，我院微生物实验室检验人员以其高度的责任心和扎实的阅片基本功，以革兰染色发现“鬼影细胞”为线索，及时发现了问题，帮助临床解决了问题，让病人得到了及时有效的诊治。
专家点评
陆光辉副教授
（湖北民族大学附属民大医院医学检验科）
随着循征医学的发展，医学检验的优越性也日益凸显，医学检验已成为临床医生进行疾病诊断不可或缺的重要手段和路径，然而并不是每个临床医生对医学检验项目的选择、结果判读和临床应用均能了如指掌，这就要求医学检验从业人员要走出以往被动性工作理念的误区，发挥其主观能动性，以其高度的责任心和扎实的基本功帮助临床解决实际工作中的难题，更好地为临床服务，实现职业价值，该病例就是最好的诠释，值得学习和推广。
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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