隐匿性乙肝感染与血液筛查

概述

乙型肝炎病毒性 (Hepatitis B Viral HBV) 现已成为全球的一个严重的公共卫生问题，2017 年世界卫生组织 (World Health Organization, WHO) 发布的《全球肝炎报告》，显示世界人口中约 3.5% 发生慢性 HBV 感染 ¹，每年约有 786,000 人死于 HBV 感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝癌等，HBV 感染目前已经成为致死的第十大病因 ²。

我国是乙肝感染的大国，全球 HBV 携带者约有三分之一在中国。过去二十年间我国在乙肝的防控方面做出了巨大努力，HBV 表面抗原（HBV surface antigen，HBsAg）阳性率从 1992 年的约 9.75%，下降至 2014 年的 3% 以下染 ^4,5。但是因我国人口基数大，仍约 8 000 万人口 HBsAg 呈阳性。垂直传播、性传播和血液传播是乙肝的常见感染途径。

1992、2006、2014 年不同年龄组 HBsAg 流行率

HBV 传播方式

输血是乙肝病毒在人与人之间传播的一种潜在途径。虽然献血者在献血前都会进行乙肝表面抗原快速检测，然后用两种不同的乙肝表面抗原酶联免疫吸附测定试剂盒对献血者进行检测。然而，在窗口期 (Window Period, WP ) 或慢性隐匿性乙型肝炎病毒感染 (Occult HBV Infection, OBI) 阶段的 HBsAg 阴性供体献血仍有感染输血传播乙肝病毒 (Tansfusion Tansmitted HBV, THBV) 的风险。

隐匿性乙肝的传播和感染

早在 40 多年以前就有研究发现 HBsAg 阴性、anti-HBc 阳性的献血者可能通过血液传播 HBV ⁶。1994 年 Michalak 等人发现急性肝病毒感染的患者尽管临床生化指标和血清学检测显示已经康复，但在血清和外周血单核细胞中依然能观察到 HBV DNA。随后多个研究发现接受既往有 HBV 感染献血者的血液可能会发生 HBV 感染。虽然献血者在献血时会进行乙肝的筛查，但 OBI 阶段的 HBsAg 阴性供体献血仍有感染输血传播乙肝病毒的风险。

自发现 HBV 患者的血液可能使受血者出现 HBV 感染以来，医学界对于如何定义 OBI 一直存在争议。为了规范 OBI 的定义，2008 年由欧洲肝病研究协会 (EASL) 发起的 OBI 国际工作组对 OBI 进行了定义。将血清转换前窗口期外，肝脏或血清中检出 HBV DNA、检不出 HBsAg，检测或检不出乙肝核心抗体 (HBcAb/anti-HBc) 或乙肝表面抗体 (HBsAb/anti-HBs) 的个体定义为 OBI。

OBI EASL（2008）

根据 HBcAb 及 HBsAb 阳性与否，OBI 又可划分为血清学阳性 OBI 和血清学阴性 OBI，血清学阳性 OBI 是 anti-HBc 阳性，伴或不伴 anti-HBs 阳性，多见于急性乙型肝炎恢复期 (HBsAg 携带几个月后) 或慢性 HBsAg 阳性感染几年后，血清中检测不到 HBsAg ⁷；血清学阴性 OBI 是两者皆阴性，一般出现在感染初期，患者还没有出现针对 HBV 特异性的抗体 (初期的 OBI) 或因为 HBV 特异性抗体被清除。

隐匿性乙肝感染的流行率

OBI 的流行具有明显的地域性和人群特征，由于检测人群的年龄分层不同，检测试剂的灵敏度和特异性存在差异，以及地域差异等，献血者中 OBI 的流行率一般低于自然人群。根据全球各地区报道的数据显示，不同区域献血者中的 OBI (指采用高灵敏度的核苷酸检测试剂检测血清学阴性的献血者，HBV DNA 阳性者) 比例大约为北美 1/(350 000-610 000) 、欧洲 1/2000 000、日本 1/50 000、东南亚和巴基斯坦 1/5 000 ⁸。

Liu 等以 571 227 人为样本量进行的一项荟萃分析显示，我国献血者中 OBI 的比例明显高于北美和欧洲，与东南亚的结果相近，OBI 的流行率约为 0.094% (95% CI: 0.0578%-0.1655%) ⁹。

有研究还显示 OBI 的流行率和血清学相关，在血清学阳性人群中特别是单独 anti-HBc 阳性人群中的流行率比血清学阴性人群中的高。国内一项纳入两千万余份血清学样本检测结果显示，OBI 样本中超过 77% 的样本 anti-HBc 阳性 ¹⁰。关于这一点，有研究者认为可能和 HBsAg 阴性的献血人群中anti-HBc 的水平和 HBV DNA 感染率呈正相关有关 ¹¹。

此外，血清学和核苷酸检测检测方法的灵敏度对 OBI 的流行率也有着重要的影响，有研究显示不同检测方法检测的人群 OBI 流行率在 3.21/10,0000 和 14.48/10,000 之间波动 ¹²，因而在进行 OBI 筛查和检测时应谨慎选择检测方法。

除了区域和血清学引起的 OBI 差异外，患者的疾病状态也会不同程度的影响 OBI 的流行率。对于合并丙型肝炎或人类免疫缺陷病毒感染致免疫功能减退或缺失的患者，OBI 发病率较高。在意大利，合并丙肝的患者中有 33% 检测到 HBV DNA 阳性，这一比例在东亚国家可超过 50% ¹³。其他慢性肝脏疾病中，OBI 的患病率也达 20%-30% ¹⁴。日本一项关于血友病的报道称，OBI 患病率可达 51%¹⁵。

献血者 HBV 的筛查策略

虽然已经对 OBI 的定义进行了规范，但目前尚未有全球通用的 OBI 检测流程。进行 OBI 诊断检测必须使用高灵敏度和特异性的试验方法。目前常用的诊断标准是先采用高灵敏度的 HBsAg 试剂盒筛检，如 HBsAg 阴性再检测血清(浆) 中的 HBV DNA。

过去的几十年里，HBsAg 和 HBV DNA 的检测方法已经经过了多次的改进，由于区域、经济条件和时间的原因，早期或偏远地区一些被诊断为或未被诊断为 OBI 的个体采用灵敏度更高的检测方法可能会得出不同的结论，因此在分析以前的实验数据时要考虑当时方法学的相对灵敏度这一点是很重要的。

由于 HBsAg 阴性、anti-HBc 阳性人群有 OBI 存在的可能，因此，一些 HBV 低流行国家如美国、德国、法国、英国等还同时开展了 anti-HBc 的筛查。日本也在 1982 年引入 anti-HBc 检测，但考虑到排除 anti-HBc 反应性的献血者后，会影响血液的供应，因此在进行 anti-HBc 的筛查同时进行 anti-HBs 检测，排除低 anti-HBs 和高 anti-HBc 滴度的献血者，纳入高 anti-HBs 和低 anti-HBc 滴度的献血者 ¹⁶。

中国等东亚地区，由于其 anti-HBc 阳性率较高，在献血人群中不能开展该项目检测，开展核酸检测（Nucleotide Acid Test，NAT）来进一步降低输血传播 HBV 的风险就显得十分必要。

因为大部分 OBI 个体病毒载量较低，因此 OBI 个体的检出率与核酸检测的灵敏度密切相关。

在一项采用 cobas MPX 核酸筛查试剂进行献血者以及献浆者筛查的研究中，cobas MPX 对 HBV 的筛查灵敏度达到 1.4 IU/mL ( 95% 最低检测限）。其中，在通过 96 混样的方式对献浆者的筛查中，检测出一例低水平的 HBV DNA 阳性样本，HBV DNA 水平< 29 IU/mL。同时这例样本的 HBsAg、anti-HBc 以及 anti-HBs 均为非反应性。

因此这是一例原发 OBI 感染。96 混样使得 HBV DNA 载量远远低于 95% 检出限，也说明 cobas MPX 核酸筛查试剂可以检出极低病毒载量的 HBV 感染。

OBI 患者的管理

高度敏感的分子生物学技术使 OBI 的检出率不断升高，相关的研究也不断深入。多个研究显示 OBI 是肝炎、肝硬化和肝癌的重要风险因素，OBI 的再激活以及经输血和器官移植传播隐匿性乙肝 HBV 后，可能出现急性和严重的典型乙型肝炎，进展后可能出现肝硬化和肝细胞癌，因而对隐匿性乙肝的检测和管理就显得尤为重要。各指南也对 OBI 的检测以及管理做了不同程度的推荐：

2018 BTS指南：乙型肝炎和实体器官移植

●

任何 HBcAb 阳性，HBsAg 阴性（既往 HBV 暴露）的潜在移植受者必须进行 HBV DNA 和 HDV 血清学检测，以排除隐匿性 HBV 或 HDV 感染。

2018 美国 AASLD 指南：慢性乙型肝炎的预防，诊断和治疗

●

对于那些治疗期间或治疗结束后 ALT 升高或不能复常的 HBsAg 阴性、anti-HBc 阳性的丙肝患者，建议检测 HBV DNA 和 HBsAg

●

HBsAg 阴性、anti-HBc 阳性者应密切监测 ALT、HBV DNA 和 HBsAg 以便按需抗 HBV 治疗；

●

所有接受 HBsAg 阴性但 anti-HBc 阳性供肝的 HBsAg 阴性患者，应长期接受抗病毒治疗，以预防病毒再激活。

参考文献：

1. WHO | Global hepatitis report, 2017［EB/OL］.http://www.who.int/hepatitis/publications/global-hepatitisreport2017/en/.

2. Lozano, R. et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematicanalysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 380, 2095-2128 (2012).

3. Liu, G. T. et al. Comments on the prevention and research of chronic hepatitis in China. Natl Med J China 82, 74–76 (2002).

4. Xia GL, Liu CB, Cao HL, et al. Prevalence of hepatitis B and C virus infections in the general Chinese population. Results from anationwide cross-sectional seroepidemiologic study of hepatitis A, B, C, D, and E virus infections in China, 1992[J]. Int HepatolCommun, 1996, 5(1):62-73.

5. Cui F, Shen L, Li L, et al. Prevention of chronic hepatitis B after 3 decades of escalating vaccination policy, China[J]. EmergInfect Dis, 2017, 23(5):765-772.

6. Hu,KQ.occult hepatitis B virus infection and its clinical implication［J］. J viral Hepat,2002,9:243-257.

7. Raimondo G，Allain JP，Bmnetto MR，et al．Statements from the Taormina expert meeting on occult hepatitis B virus infection[J]．J HepatoI，2008，49(4)：652-657．

8. Hollinger FB: Hepatitis B virus infection and transfusion medicine: science and the occult. Transfusion 2008; 48: 1001–1026.

9. Guang-Cong L , Guo-Yuan S , Guang-Ying L , et al. A Bayesian Meta-Analysis on Prevalence of Hepatitis B Virus Infectionamong Chinese Volunteer Blood Donors[J]. PLoS ONE, 2013, 8(11):e79203-.

10. Liu C , Chang L , Ji H , et al. Prevalence of HBV DNA among 20 million seronegative blood donations in China from 2010 to 2015[J]. Scientific Reports, 2016, 6(1):36464.

11. Iizuka H，Ohmura K， Ishijima A et al. Correlation between anti-HBc titers and HBV DNA in blood units without detectable HBsAg. Vox Sang，1992， 63( 2) : 107-111.

12. Liu C , Chang L , Ji H , et al. Prevalence of HBV DNA among 20 million seronegative blood donations in China from 2010 to2015[J]. Scientific Reports, 2016, 6(1):36464.

13. Schmeltzer P， Sherman KE. Occult hepatitis B ： clinical implications and treatment decisions［J］. Dig Dis Sci， 2010，55（12）：3328-3335.

14. Chemin I， Zoulim F， Merle P， et al. High incidence of hepatitis B infections among chronic hepatitis cases of unknownaetiology［J］.J Hepatol， 2001，34（3）：447-454.

15. Toyoda H， Hayashi K， Murakami Y， et al. Prevalence and clinical implications of occult hepatitis B viral infection in hemophilia patients in Japan［J］. J Med Virol， 2004，73（2）：195-199.

16. Taira R , Satake M , Momose S , et al. Residual risk of transfusion-transmitted hepatitis B virus (HBV) infection caused by blood components derived from donors with occult HBV infection in Japan[J]. Transfusion, 2013, 53(7):1393-1404.