抗N-甲基-D-天门冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受体脑炎是一种由抗NMDA受体抗体介导的自身免疫性脑炎。2007年Dalmau等发现本病的致病性抗体和诊断标志物，即抗NMDA受体抗体，明确了抗NMDA受体脑炎的概念。目前，抗NMDA受体脑炎是最常见的自身免疫性脑炎之一，多见于青年人及儿童。临床特点为急性或亚急性起病的精神行为和（或）认知障碍、记忆障碍、睡眠障碍、痫性发作、运动障碍、意识水平下降、自主神经功能紊乱和中枢性通气不足等表现。成人患者与卵巢畸胎瘤相关，但儿童病例畸胎瘤少见。大部分患者经免疫治疗、肿瘤切除及对症支持可完全治愈，预后良好，但仍有部分患者复发。目前，有关抗NMDA受体脑炎儿童病例复发的文献较少，儿科临床医生对本病复发的认识不足，可能导致误诊、漏诊及延误治疗。为此，本文对儿童复发性抗NMDA受体脑炎的临床特点及诊治进行述评，以提高儿科医生对本病复发的认识。
抗NMDA受体脑炎复发的定义为患者症状缓解或稳定至少2个月后，出现其他原因不能解释的神经或精神症状，或症状的加重。目前报道显示抗NMDA受体脑炎的复发率为4％-25％，复发与初次发病时间间隔5个月至13年不等。Dalmau对500余例抗NMDA受体脑炎患者随访2年，12％出现复发，复发者中33％为多次复发。关鸿志等报道16例患者多次复发占50％，复发间隔时间从数周到1年以上。有研究表明，复发的危险因素包括未发现畸胎瘤者、病情严重者、首次起病时未进行免疫治疗者或免疫治疗不规范者。再次病毒感染常为复发的诱因，有报道显示，感染HSV可导致本病的复发，推测病毒可能与NMDA受体存在交叉抗原性，感染后诱发机体启动免疫反应。Ferrafiat等研究发现，首次发病时出现紧张症的患儿约72％出现复发，而无紧张症者再次发作仅占27％，提示儿童抗NMDA受体脑炎初发时伴有紧张症者需警惕出现复发的可能。Nosadini等对86例＜18岁的患儿研究发现，早期使用免疫抑制剂、初次发病使用二线免疫抑制剂均可减低复发率。Wang等报道，71例儿童患者中3例出现复发，均为未使用二线免疫抑制剂的患儿。推测二线免疫抑制剂减少复发的机制：利妥昔单抗通过抗体介导的细胞毒性、补体激活、诱导凋亡，耗尽了幼稚B细胞及记忆B细胞；环磷酰胺、麦考酚酸酯具有抗淋巴细胞增殖的作用。
判断抗NMDA受体脑炎是否复发主要依据临床症状学，据关鸿志等观察，缓解期任何症状的复发（如精神神经症状或癫痫发作），都提示复发的可能。Dalmau等报道，复发时出现其他原因不能解释的新的精神或神经综合征，复发可仅出现首次发作时的部分症状，甚至仅为单一症状。据Nosadini等报道多数患者复发时的病情较首次发病轻，且以单一症状复发多见，疾病的严重程度包括症状数量、mRS（改良Rankin量表）评分和ICU入住率等均较初次发病轻。少数情况下，复发还可出现不同于初次发病的新症状，如脑干及小脑受累的症状（复视、视物模糊、面部麻木、吞咽困难、共济失调），这些症状不属于抗NMDA受体脑炎常见的主要症状。
抗NMDA受体抗体是本病特异性诊断标志，该抗体检测对判断复发也有重要意义。研究表明，经免疫治疗症状改善后，血及脑脊液抗体滴度均下降，复发时血及脑脊液抗体滴度均上升。抗NMDA受体抗体主要在鞘内合成，脑脊液抗体浓度高于血清浓度，复发时脑脊液抗体滴度及阳性率均较血清高。脑脊液抗体变化与复发密切相关，血清抗体可以自行转阴或在治疗后转阴，而脑脊液抗体可持续呈阳性，这可能与抗NMDA受体脑炎复发有关。抗NMDA受体抗体持续的鞘内合成可能是抗NMDA受体脑炎复发的基础。所以，抗NMDA受体脑炎复发时再次行腰椎穿刺并检测脑脊液和血清中相关抗体滴度仍十分必要。
多数报道显示，抗NMDA受体脑炎复发时神经影像学改变同初次发作一样，并无特异性改变。也有研究发现影像学具有类似炎性脱髓鞘改变的抗NMDA受体脑炎可能更容易复发。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）在评价抗NMDA受体脑炎的活动性方面具有一定意义，对于头颅MRI阴性的患者，PET是重要的神经影像学评价手段。抗NMDA受体脑炎PET在急性期一般以双侧额叶与颞叶代谢增高，枕叶代谢减低为特征性改变。关鸿志等报道复发病例以枕叶代谢减低为著，伴多个脑叶代谢减低，个别可见海马高代谢，与脑炎的活动性相符。
对于复发性抗NMDA受体脑炎的治疗，目前尚无统一方案。推荐急性发作期再次给予激素冲击治疗或丙种球蛋白治疗，二者疗效肯定并在临床上得到广泛应用。利妥昔单抗及环磷酰胺等二线药物治疗的使用可能对减少或者延缓复发有效，Titulaer等研究认为，对于复发性抗NMDA受体脑炎特别是多次复发者很有必要加用二线免疫治疗方案。缓解期维持性免疫治疗方案也无相关共识，一般认为初次治疗口服糖皮质激素3-6个月，复发后激素治疗则需要维持6个月以上。Dalmau等建议，除了首次轻症状且发现并切除畸胎瘤的患者，其他情况均有必要进行长程免疫治疗。长程免疫治疗一般是指持续至少1年的口服硫唑嘌呤或者吗替麦考酚酯治疗。需要强调的是，虽然儿童病例畸胎瘤少见，但复发时仍需要积极筛查肿瘤并及时切除，有研究证实卵巢畸胎瘤切除后可降低23％的复发可能。
综上所述，随着神经免疫领域研究水平的进一步提高，复发性抗NMDA受体脑炎的报道逐步增多。对复发性抗NMDA受体脑炎的正确认识有助于及时选择合理的治疗方案，提高患者的生活品质。
癫痫与神经电生理学杂志 2021年6月第30卷第3期
作者：窦庆阳 束晓梅（遵义医科大学附属医院儿科）
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