舒马普坦、佐米曲普坦……一文掌握「丛集性头痛」治疗用药

*仅供医学专业人士阅读参考

这5点要知道！

丛集性头痛（CH）临床常表现为严格单侧眼眶、眶上和/或颞部的极重度疼痛，伴痛侧自主神经症状和（或）不安、躁动感，由于其发作时疼痛程度剧烈，又被称为“自杀性头痛”。

这种头痛一般比较固定地在每天的相同时间发作，1天可多次发作，每次发作持续时间在15min到3h之间，发病期可持续数周甚至数月。CH易并发焦虑、抑郁和攻击性行为，还可并发心血管疾病和自杀倾向等，给患者带来极大痛苦。

本文结合首版《中国丛集性头痛诊治指南》[1]和国内外近期治疗进展，对CH治疗用药进行总结，供临床医生和患者治疗参考。CH的药物治疗一般分为三种：急性期治疗、预防性治疗和过渡性治疗。

一

急性期治疗

急性期治疗的目的是为了快速缓解头痛，尽早终止急性期头痛发作。

01 曲普坦类药物

曲普坦类药物为5-羟色胺（5-HT）_1B/1D受体激动剂，具体机制可能是通过作用于下丘脑、三叉神经血管系统及炎性神经肽释放等发挥作用[2]。主要包括舒马普坦、佐米曲普坦、利扎曲普坦、那拉曲坦、阿莫曲坦、夫罗曲坦等。其中舒马普坦和佐米曲普坦常用于CH急性期治疗。

（1）舒马普坦：是临床最为常用于治疗CH的药物，能够通过快速扩张患者的颅内血管达到治疗的目的。舒马普坦有口服（片剂、速释剂）、针剂（皮下注射）、鼻喷剂及肛门栓剂。指南[1]推荐CH急性发作皮下注射舒马普坦6mg，15分钟头痛缓解率可达75%，约三分之一患者15分钟内头痛完全缓解。

舒马普坦单药治疗临床有效率高达70%[3]。但是单一用药存在诸多弊端，如病程较长、起效慢、可能产生药物依赖等[4]，因此联合用药逐渐成为治疗CH的重要方案[5]。众多临床研究[6-8]显示：舒马普坦联合氟桂利嗪，与单药治疗相比患者的头痛治疗有效率明显更高，疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分显著下降，患者的满意度更高，差异具有统计学意义（P＜0.05），联用未发生严重不良反应，和单用差异无统计学意义（P＞0.05）。

用法用量：舒马普坦50mg/次，qd。单次最大剂量100mg，24h总剂量不得超过200mg；氟桂利嗪10mg（65岁以上为5mg）/d，分1-2次服；共治疗20-30天。

（2）佐米曲普坦：临床研究显示，患者头痛发作存在前驱期，前驱期给予佐米曲普坦可以显著缩短发作持续时间，降低头痛发作严重程度，其不良反应发生率为10.1％，包括头部昏沉感、颈部僵硬和轻度胸闷，程度均较轻，总体认为安全性良好[1]。

佐米曲普坦有鼻喷剂（5mg和10mg），口服片剂（2.5mg和5mg），药物亲脂性高，可透过血脑屏障，生物利用度高，口服40-60分钟起效，鼻喷剂较口服剂起效更快，约15-30分钟起效，治疗30分钟可达到较好疗效，且耐受性良好。指南[1]推荐CH急性发作佐米曲普坦5mg或10mg喷鼻。

02 吸氧

急性期尽早吸入6-15L/min的医用纯氧，大约15分钟后头痛完全缓解，有效率达80%，高流量较低流量更有效，妊娠期和哺乳期患者急性期更应首选吸氧治疗。

03 利多卡因

在曲普坦和吸氧治疗均无效或有禁忌时（高血压、心脑血管疾病等）可选用10%利多卡因滴鼻[10]，该方法较为安全，除可能引起鼻黏膜不适其他不良反应尚未见报道。但目前相关研究较少，缺乏随机对照研究，循证证据不足。

04 生长抑素及其类似物

研究表明，奥曲肽100µg皮下注射在发病15分钟内可有效终止CH急性发作，主要不良反应为腹泻、腹胀、恶心等胃肠道不适及注射部位相关不良反应[11]。对5-HT_1B/1D受体激动剂和氧气无反应或不耐受的患者可选用该治疗。

二

预防性治疗

预防性治疗目的为降低丛集期内的头痛发作频率，减轻发作程度，并提高急性期治疗的疗效。其适应证为：患者的生活质量、工作或学业严重受损；丛集期内头痛发作频繁；急性期药物治疗效果欠佳或患者无法耐受。

01 维拉帕米

维拉帕米是目前CH最有效的预防性药物，在很多指南中是一线推荐药物[1,12]，尽管仍属于超说明书用药，但其治疗效果得到了全世界头痛专家的认可。在瑞典的生物数据库中大约34%的CH患者在治疗期间使用维拉帕米预防[13]。

维拉帕米主要通过影响炎症神经肽的释放、影响下丘脑的功能、阻断钙通道及影响NO等炎症因子水平而预防CH的发生[14]。

研究表明维拉帕米360mg可有效降低每日的发作频率，最大治疗剂量为每日960mg[15]，用药后2-3周可达到最佳疗效。

临床研究显示[16]，维拉帕米联合泼尼松能够预防性治疗CH，并且能够明显降低丛集期持续时间及疼痛发作频率，改善患者临床症状，同时安全性良好，效果优于单独使用维拉帕米。

因维拉帕米引起的心脏传导阻滞发生率相对较高，治疗期间增加剂量前后应行心电图检查，服药期间应密切监测心率和血压。

02 锂盐

对于维拉帕米治疗失败、不能获得维拉帕米或因为不良反应不能使用维拉帕米的患者，锂盐可作为预防性治疗二线药物[17]。但长期使用可导致肾功能不全和甲状腺功能减退。

03 褪黑素

下丘脑与CH的相关性及CH发作的昼夜节律性，均支持褪黑素治疗的可行性。但相关研究结果存在一定矛盾，尚待研究验证。

04 其他药物

对CH的预防性治疗仅有少量报道证据尚不充足的药物有托吡酯、丙戊酸钠+加巴喷丁、华法林、二甲麦角新碱和羟丁酸钠等。

三

过渡性治疗

过渡性治疗也称为短期预防性治疗，适用于每日头痛频率≥2次的高频发作患者，治疗周期通常持续不超过2周。用药主要是皮质类固醇枕下注射或口服片剂。枕大神经阻滞可合并或不合并使用局部麻醉药；其不良反应主要为注射部位的疼痛。

口服仅推荐短期使用，如口服泼尼松每日1mg/kg，连用3～5天后逐渐减停或口服泼尼松起始剂量每日100mg，连续5天，每3天减20mg，同时逐渐加用维拉帕米预防性治疗[18]。

四

儿童CH的治疗用药

研究显示，面罩吸氧对于CH患儿有效且无明显不良反应，另外，舒马普坦皮下注射同样有效[19]。研究认为，在CH发作时以12L/min的流速给予患儿输送氧气（100％）可有效缓解头痛[20]。

由于在家庭环境中随时获得氧气困难，吸氧治疗可能受到限制。另有研究认为，使用舒马曲坦鼻喷剂滴入同侧鼻孔可以缓解儿童CH[20]。

尽管类固醇作用机制尚不清楚，但有研究认为，在急性期使用可的松可以缓儿童CH发作，并可防止复发[21]。

五

FDA首批治疗发作性CH的新药

——galcanezumab-gnlm

美国食品药品监督管理局（FDA）于2019年6月4日批准药物galcanezumab-gnlm用于成人治疗发作性CH，可有效减少CH发作的频率。这是FDA正式批准的首种用于治疗发作性CH的药物。该药为注射剂，可由患者自行注射。该药最常见的毒副作用是注射部位反应，此外，该药有一定的导致过敏反应的风险[22]。

参考文献：

[1]中国医师协会神经内科医师分会疼痛与感觉障碍学组，中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专委会.中国丛集性头痛诊治指南[J].中国疼痛医学杂志，2022，28（9）：641-653.

[2]刘唯，严满云.曲坦类药物治疗丛集性头痛的机制[J].中国临床神经科学，2019，27（6）：705-708，714.

[3]徐猛.舒马普坦联合氟桂利嗪对丛集性头痛的治疗效果[J].河南医学研究，2018，27（2）：308-309.

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[5]于蕾，郑文旭.盐酸氟桂利嗪预防性治疗对偏头痛患者疗效及安全性的影响[J].中国医药指南，2020，18（22）：107-108，113.

[6]明晓星.舒马普坦联合氟桂利嗪应用于丛集性头痛的临床治疗效果分析[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2020，20（A4）：251-252.

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[9]刘唯（导师赵红如）.丛集性头痛发作前驱期口服佐米曲普坦治疗的疗效和安全性研究[J].苏州大学临床医学神经病学（硕士论文），2021年.

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[22]夏训明编译.美国FDA批准首种发作性丛集性头痛治疗药物Emgality（galcanezumab-gnlm）[J].广东药科大学学报，2019，35（3）：336.

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本文首发丨医学界神经病学频道

本文作者丨药聊斋·常怡勇

本文审核丨李土明 副主任医师

责任编辑丨陆离先生 向宇