神经介入骑士论坛（Neurointerventional Knight Forum，NKF），作为中国神经介入500人群的持续性活动，初期遴选40项话题展开讨论，选题均为目前神经介入领域待解决的难点、重点问题，旨在让同行们能够持续追踪和探讨业内的热点话题，交流神经介入技巧和经验。第五十五期神介骑士论坛于8月10日（周三）晚20:00成功举办，并邀请山东大学第二医院吕伟教授主持讨论。
本期主持
吕伟
山东大学第二医院
副主任医师，医学博士。
从事神经内科工作二十余年，主攻方向为脑血管病，尤其在神经系统介入领域具有一定的影响力。
山东省医师协会神经介入专业委员会常务委员；山东省医师协会神经内科介入医师分会常务委员；山东省卒中学会神经介入分会常务委员；中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会卒中急诊学组委员；山东省脑血管病防治协会神经介入分会副主任委员；山东省医学会脑血管病分会介入学组委员。
Take home message
TCCD是围手术期监测脑血流情况的重要手段之一，可以监测术前、术中、术后颅内血管的脑血流速度、搏动指数和脑血管反应性，术中颈内动脉远端压力降低（<40mmHg）对于预测术后高灌注具有很高的价值。
血压管理尤为重要，对于有高血压、同侧颈动脉狭窄>90%和/或对侧颈动脉狭窄的CAS患者，应该保持血压<120/80mmHg，其余患者CAS应该维持血压<140/90mmHg。CEA患者术后一周内也应该密切观察血压变化，收缩压＞180mmHg是一个有价值的指标。
合理手术时机及分次手术对于降低高灌注发生风险应有有益作用，对于双侧颈内动脉严重狭窄的患者，建议分期进行支架置入，先行狭窄严重血管的支架置入。3-6个月后，再行对侧狭窄血管的支架置入。
发生脑出血或者严重水肿是CHS处理的难点，甘露醇、高渗盐水和巴比妥类药物对于单纯脑水肿的治疗效果是肯定的，必要时去骨瓣减压或脑室/血肿穿刺引流仍是最根本的治疗方式。
第五十五期 · 精华回顾
01 缺血介入治疗术后高灌注探讨
本期神介骑士论坛围绕脑缺血介入治疗术后高灌注展开，由来自山东大学第二医院医院的吕伟教授主持。吕伟教授首先指出，高灌注即脑过度灌注综合症（Cerebral hyperperfusion syndrome，CHS），常发生于血管开通术后数小时到数天内，是指颅内动脉狭窄被解除后原低灌注区CBF显著增加，超过脑血管自动调节能力而引起的一种严重并发症，在临床出现血压升高、术侧头痛、癫痫和短暂性局灶性神经功能缺损等症候群，虽然脑出血发生率并不高，但患者往往预后不良。文献报道中CHS发生率为0.2%-18.9%不等，较为集中的发生率为0.5%-3%。
CHS的定义不仅应考虑临床症状，还应包括影像学标准，即脑血流量高于术前或基线水平和（或）头部灌注核磁、灌注CT证实术侧人脑半球存在高灌注。另外，TCCD作为常用的检查手段之一，可以监测术前、术中、术后颅内血管的脑血流速度、搏动指数和脑血管反应性，了解术前是否存在低灌注，判断术后是否发生高灌注和动脉栓塞等。有研究结果指出术中监测颈内动脉远端压力可以预测CEA术后高灌注的发生。术中颈内动脉远端压力降低（<40mmHg）对于预测术后高灌注具有很高的价值。
CHS主要可以分为三型：
急性局灶水肿型：Acute focal edema （AFE）；
急性颅内出血型：Acute intracranial hemorrhage（AIH）；
延迟临床表现型：Delayed classic presentation（DCP）。
其中急性CHS多见于CAS术后，延迟CHS多见于CEA术后，其可能机制为：
CAS与CEA比较，出现术后栓塞而导致脑缺血灶的证据更多。当暂时位于脑动脉中的微栓子被吸收，血管再通，就可以发生CHS；
CAS与CEA比较，更多发生短暂性心动过缓或低血压，这导致的严重脑缺血可以产生大量活性氧，引起同侧脑动脉的广泛内皮损伤，从而在术后早期增加颅内出血的风险。
其病理生理机制如下图，主要为是缺血基础上，血流大量增加时，小动脉发生相应病变。
缺血再灌注也是导致CHS的机制之一，再灌注损伤中，活性氧、补体系统、血小板活化、白细胞-内皮相互作用，均可导致损伤发生。对于缺血再灌注损伤，2021年脑卒中治疗指南指出脑保护剂依达拉奉可以降低缺血再灌注损伤。
另外，术前长期高血压、糖尿病、高龄女性等是CHS发生的高危因素，有助于对高风险病人进行评估，从而提前采取预防措施。
02 如何防治CHS？
吕伟教授进一步指出，以上分享内容主要介绍了CHS的发生、发展、症状及发病机制，但在临床诊疗过程中最重要的还是如何防治CHS，其中最需要注意和强调的是手术时机的选择，吕伟教授在此也对团队经验进行了分享：急性脑梗死短时间内（3-4周）进行手术，术后有较高的高灌注导致脑出血的风险，特别是对于大面积或进展性脑梗死；近期（3个月内）对侧颈动脉CEA术也会增加发生CHS的危险。因此，对于双侧颈内动脉严重狭窄的患者，建议分期进行支架置入，先行狭窄严重血管的支架置入。3-6个月后，再行对侧狭窄血管的支架置入。另外，对于高危人群，全麻术中能够更好的控制血压，可以一定程度上预防CHS发生。
围手术期血压管理也是防治CHS的重中之重，CAS围手术期基础收缩压>180mmHg的患者会因血流动力学不稳定而处于高危状态；而收缩压变化>50mmHg时，变化越大，发生相关事件的可能性就越大。因此，应根据危险因素将患者分层：对于有高血压、同侧颈动脉狭窄>90%和/或对侧颈动脉狭窄的患者，应该保持血压<120/80mmHg，其余患者应该维持血压<140/90mmHg。CEA术后一周内也应该密切观察血压变化。收缩压>180mmHg是一个有价值的指标，81%的CHS患者会出现收缩压>180mmHg。虽然大脑自动调节机制恢复时间因人而异，较难确定治疗期限，但大多数学者建议以TCCD检查中双侧大脑半球多普勒信号相等作为治疗结束判定标准。
吕伟教授在此也分享了一些团队进行围手术期血压控制的经验：术前血压控制良好者，尚无研究显示是否需将既往药物换成对CBF无影响的药物；对于血压难以控制者可以联合应用多种降压药物并切忌血压忽高忽低；直接的血管扩张剂（代表药物是硝普钠和硝酸甘油）和钙离子阻滞剂不适合CHS患者；ACEI和ARB能增加脑灌注，不适合CHS患者使用；对于血压难以控制者可加用镇静药物，使血压平稳下降。吕伟教授在此也进一步强调：血压水平的控制还是应该个体化，需要综合病人狭窄程度、手术解除后的残余狭窄率、代偿情况、同时合并的其他血管有无发生低灌注的可能等等来考虑。
发生脑出血或者严重水肿是CHS处理的难点，甘露醇、高渗盐水和巴比妥类药物对于单纯脑水肿的治疗效果是肯定的，但目前尚缺乏足够的研究显示证据证明这些药物对CHS是有益的。必要时去骨瓣减压或脑室/血肿穿刺引流仍是最根本的治疗方式。另外，糖皮质激素可能对治疗CHS有一定帮助，但缺乏足够证据。
03 防治CHS的经验及病例分享
最后，吕伟教授通过一组病例展示进一步分享了团队防治CHS的经验：
Case
病例一
患者老年女性，因发作性言语不利1天余，发作性左手无力半天入院；造影显示双侧颈内动脉虹吸段均有狭窄，左向右、后向前有一定代偿，MRI提示双侧半球低灌注。
发病半月后行EP支架植入，术后当天夜间血压200/97mmHg，病人恶心、呕吐，给予严格降压后症状恢复，术后MRI提示右侧半球灌注较术前明显增加。
Case
病例二
急诊基底动脉取栓患者，开通后局部有原位重度狭窄，考虑症状几乎全部恢复，狭窄选择二期处理。
术后磁共振提示小脑半球高灌注，病人没有相应临床症状，继续观察。
CT提示小脑半球少量渗血，无症状，继续观察。
半月后复查磁共振，提示小脑半球低灌注。
两个月后复查CT，出血消失，二期支架置入。
Case
病例三
患者老年男性，言语欠清晰、双下肢乏力7天入院，造影显示左侧颈内动脉闭塞，右侧颈内动脉起始部重度狭窄。
抽吸取栓+替罗非班持续泵入+拉栓后成功开通。
术后严格控制血压，但患者术后4小时开始出现轻度头痛，6小时头痛明显加剧，伴喷射性呕吐，并逐渐出现意识障碍，急诊CT提示硬膜下血肿，行血肿清除+去骨瓣减压。
一个半月后MRA提示血管通畅。继续康复治疗，三月后可在支具辅助下行走。
Case
病例四
患者老年男性，因一过性意识丧失入院，溶栓后症状消失。进一步完善DSA提示颈内动脉起始段次全闭塞，行支架置入。
三天后患者突发神志模糊，左侧偏瘫，CT提示脑出血，未行开颅处理，予大剂量脱水。
两个月后复查CT，患者生命体征平稳，遗留重度残疾。
以上为山东大学第二医院吕伟教授关于“脑缺血术后高灌注”的全部分享内容，期待各位同道通过文章留言分享您的看法和思考！
第五十六期活动预告
自2018年5月7日起，在“圣骑士”群主的支持下，遴选中国神经介入500人群精彩病例，通过卒中视界的平台与读者分享，截至目前已推送120期，涵盖300余个高质量病例。这些病例的背后，是每一位中国神介500人群成员经年累月的实战经验和苦研精思。立足于此，全新的神介骑士论坛将为广大脑血管病医生奉献更多高水平的讨论。由于群内人数已满，卒中视界也将持续关注论坛动态，并将讨论精华进行总结发布，以飨同道！
以上所有观点仅代表讨论嘉宾个人观点，且仅作为展示所用，不可作为任何学术依据所用。
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吉喆 博士
首都医科大学宣武医院
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