·论著·
胡军 陈莹 王禹 王昆鹏 张继伟
摘要：目的 探讨颈动脉狭窄患者行颈动脉支架置入术(CAS)后发生脑过度灌注综合征(CHS)与脑小血管病(CSVD)影像学特征的相关性。方法 回顾性连续纳入2019年1月至2022年6月于承德医学院附属医院神经外科接受CAS治疗的颈动脉狭窄住院患者482例，颈动脉狭窄包括狭窄率≥50%的症状性狭窄和狭窄率≥70%的无症状性狭窄。所有患者于术前2周内接受头部MRI检查(T1加权成像、T2加权成像、液体衰减反转恢复序列和磁敏感加权成像)，且存在腔隙、脑白质高信号(WMH)、血管周围间隙扩大(EPVS)、脑微出血中一种及一种以上MR征象，并进行MR总负荷评分。根据术后1周内是否发生CHS，将482例患者分为CHS组(35例)和无CHS组(447例)。记录并比较两组患者的一般资料[性别、年龄、体质量指数和心脑血管疾病危险因素(高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症、吸烟史等)]、临床特征(脑梗死症状、手术侧及其对侧颈动脉狭窄程度)、CSVD影像学特征(是否存在腔隙、WMH、脑微出血及腔隙个数、Fazekas评分、EPVS评分)和MR总负荷评分。以发生CHS为因变量，结合临床及单因素分析结果(P<0.05)筛选自变量，进一步行CAS后发生CHS影响因素的多因素 Logistic回归分析。采用受试者工作特征(ROC)曲线及曲线下面积(AUC)评价不同CSVD影像学特征模型对CAS后发生CHS的预测价值。结果 (1)CHS组脑梗死症状和手术侧颈动脉重度狭窄比例高于无CHS组，组间差异有统计学意义[62.9%(22/35)比45.4%(203/447)，χ2=4.179，P=0.042；88.6%(31/35)比70.9%(317/447)，χ2=5.040，P=0.025]。(2)CHS组患者存在腔隙、WMH的比例均高于无CHS组[94.3%(33/35)比58.4%(261/447)，χ2=17.580；100.0%(35/35)比70.2%(314/447)，χ2=14.382]，CHS组患者腔隙个数、Fazekas评分及CSVD总负荷评分均高于无CHS组[5(3，8)个比1(0，2)个，Z=-7.217；4(3，8)分比1(0，3)分，Z=-7.579；2(2，3)分比1(1，2)分，Z=-5.040]，组间差异均有统计学意义(均P<0.01)。两组患者其余一般资料、临床特征及CSVD影像学特征的差异均无统计学意义(均P>0.05)。(3)将脑梗死症状、术侧颈动脉重度狭窄、腔隙个数(由少到多)、Fazekas评分(由低到高)为自变量纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，腔隙个数增多(OR=1.284，95% CI：1.141～1.445，P<0.01)、Fazekas评分增加(OR=2.029，95% CI：1.557～2.644，P<0.01)是颈动脉狭窄CAS后发生CHS的独立危险因素，出现脑梗死症状、术侧颈动脉重度狭窄并非CAS后发生CHS的影响因素(均P>0.05)。(4)ROC曲线分析结果显示，Fazekas评分、腔隙个数、Fazekas评分与腔隙个数二者联合模型的AUC分别为0.877(95% CI：0.845～0.905，P<0.01)、0.852(95% CI：0.817～0.882，P<0.01)、0.916(95% CI：0.887～0.939，P<0.01)，约登指数分别为0.714、0.697、0.793，Fazekas评分和腔隙个数最佳截断值分别为3分、2个，Fazekas评分和腔隙个数二者联合模型预测颈动脉狭窄CAS后发生CHS的敏感度(94.3%)和特异度(85.0%)最高，且Fazekas评分、腔隙个数分别与二者联合模型比较显示，预测概率的差异均有统计学意义(Z值分别为2.911、3.046，均P<0.01)。结论 CSVD影像学特征中，腔隙个数增多、Fazekas评分增加可增加颈动脉狭窄CAS后发生CHS的风险。初步分析认为，腔隙个数和Fazekas评分二者联合应用可提高对颈动脉狭窄患者CAS后发生CHS风险的预测效能。本研究结果尚需进一步验证。
关键词： 大脑小血管疾病；颈动脉狭窄；磁共振成像；影响因素分析；脑过度灌注综合征；颈动脉支架置入术
颈动脉狭窄是缺血性卒中的主要发病原因之一，颈动脉支架置入术(carotid artery stenting，CAS)创伤小、恢复快，能够有效预防卒中及其复发，目前已经成为治疗颈动脉狭窄的主要方式[1]。脑过度灌注综合征(cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)是CAS后一种少见但后果严重的并发症，其临床表现多样，从轻微头痛到颅内出血均可能出现。有研究报道，CAS后CHS的发生率为3.1%～6.8%，其中颅内出血发生率为0.70%～0.85%[2-3]。目前认为，脑血流自动调节功能受损是导致CHS的主要病理机制[4]。既往有研究通过头部CT灌注成像、灌注加权成像、单光子发射计算机体层摄影等手段监测脑血流动力学和脑灌注参数的变化，以预测CHS的发生[5-7]，但上述检查存在操作复杂、费用昂贵、临床应用受限等不足。
脑小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)的诊断和分级主要依据腔隙、脑白质高信号(white matter hyperintensity，WMH)、血管周围间隙扩大(enlarged perivascular space，EPVS)和脑微出血等MRI影像学特征表现及其评分[8-10]，而在颈动脉狭窄患者的MRI中，CSVD的特征性影像学表现普遍存在[11]。颈动脉狭窄程度与CSVD的严重程度存在密切联系，一方面，随着颈动脉狭窄程度增加，EPVS和脑微出血个数呈增多趋势[12-13]；另一方面，WMH严重程度与颈动脉狭窄程度呈正相关，即随着WMH病变加重，颈动脉狭窄程度越重[14-15]。有研究表明，腔隙和WMH是颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)后发生CHS的主要预测特征[16]，但关于CSVD影像学特征与CAS后发生CHS的相关研究报道尚少。因此，本研究旨在分析接受CAS治疗的颈动脉狭窄患者术前CSVD影像学特征与术后发生CHS的相关性，为临床有效预测CHS提供参考。
回顾性连续纳入2019年1月至2022年6月于承德医学院附属医院神经外科住院并接受CAS治疗的颈动脉狭窄患者482例，其中男318例，女164例；年龄33～86岁，平均(62±8)岁。根据术后1周内是否发生CHS，将482例患者分为CHS组(35例)和无CHS组(447例)。患者或其家属对相关诊疗方案知情，并签署了诊疗知情同意书。本研究方案经承德医学院附属医院伦理委员会审核批准(伦理号：LL2020011)。
纳入标准：(1)颈动脉狭窄的诊断符合《颈动脉狭窄诊治指南》[17]标准，且对责任狭窄动脉进行CAS治疗；(2)颈动脉狭窄患者为狭窄率≥50%的症状性狭窄和狭窄率≥70%的无症状性狭窄[17]；(3)颈动脉狭窄程度依据术前颈动脉CT血管成像结果，采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)进行测量，狭窄率<50%为轻度狭窄，50%～69%为中度狭窄，70%～99%为重度狭窄[18]；(4)所有患者术前2周内接受头部MR检查，且存在一种及一种以上CSVD影像学特征[9]；(5)可经颞窗实施经颅多普勒超声监测；(6)存在一种及一种以上动脉粥样硬化的危险因素，包括吸烟、糖尿病、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、高脂血症等；(7)颈动脉支架释放位置为颈动脉窦部，术后即刻DSA证实残余狭窄率<30%。排除标准：(1)术前CT血管成像显示，颅内段动脉存在狭窄(狭窄率≥50%)或闭塞；(2)曾行同侧CEA或再狭窄入院患者；(3)头部MR检查禁忌证或MRI存在伪影，影响CSVD影像学特征的判读和采集。
1.2.1 挥发油的提取。取新鲜银杏外果皮破碎后,装入1 000 mL圆底烧瓶中,加入重蒸石油醚250 mL,冷浸5 d。冷浸液经无水硫酸钠干燥后,低温回收石油醚,得到具有特殊刺激性气味的淡黄色蜡状固体2.407 g,挥发油样品置于冰箱中4 ℃保存备用。
记录并比较两组患者的一般资料、临床特征、CSVD影像学特征和总负荷评分，一般资料包括性别、年龄、体质量指数和心脑血管疾病危险因素(高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症、吸烟史等)，临床特征包括脑梗死症状、手术侧及其对侧颈动脉狭窄程度，CSVD影像学特征包括是否存在腔隙、WMH、脑微出血及腔隙个数、Fazekas评分、EPVS评分。
高血压病的诊断依据既往高血压病史，降压药物用药史，或在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg[19]；糖尿病的诊断依据入院前有明确糖尿病史和(或)入院后空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)口服葡萄糖耐量试验后2 h血糖≥11.1 mmol/L和(或)糖化血红蛋白≥6.5%[20]；冠心病的诊断依据为此次入院前已在服用相关药物或经心内科医师明确诊断；高脂血症的诊断依据降脂药物用药史，或参照《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》标准[21]；吸烟史为吸烟6个月以上，且吸烟量≥1支/d[22]。脑梗死症状指入院时存在缺血性卒中症状，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分<16分，影像学检查有(或)无新发梗死病灶[17，23]。
(1)分别于术前、术后24 h内及术后2～7 d内每天应用经颅多普勒超声监测手术侧大脑中动脉平均血流速度，术后7次监测结果中至少有1次同侧大脑中动脉平均血流速度较术前增加超过100%[24]；(2)术后连续7 d监测血压，发现血压过度升高，达恶性高血压水平(200/100 mmHg)；(3)手术侧搏动性头痛；(4)发生癫痫、意识丧失、认知功能减退、局灶性神经功能缺失症状(偏盲、偏瘫、失语等)；(5)头部CT或MRI等影像学检查证实无新发脑缺血征象。满足条件(1)和(5)，并且同时出现(2)～(4)中至少一种表现即可诊断CHS[25-26]。
也真是奇怪，有些事情，苦思冥想往往找不到解决的途径，一旦放松下来，甚至把它撂在了一边不去管它，头脑中或许会一瞬间跳出一个天才的解决方案。此时，在与“诗的妾”打情骂俏的短信中，一个想法突然在高潮头脑中清晰起来。高潮有些兴奋，站起身来，拍拍屁股，真的冲着湖面，大叫了几声。湖对面的那流浪青年停下练唱，用中气十足的嗓音对高潮喊道，不服气啊哥儿们，有本事你也来段海豚音？
采用美国GE公司生产的3.0 T超导MRI扫描仪完成术前头部MRI检查，包括的序列有T1加权成像、T2加权成像、液体衰减反转恢复(FLAIR)序列和磁敏感加权成像等。参照《中国脑小血管病诊治专家共识2021》评价腔隙、WMH、EPVS及脑微出血四项CSVD影像学特征[9]，其中腔隙定义为皮质下直径3～15 mm的小腔洞，呈圆形或卵圆形，类似脑脊液信号(低T1高T2，FLAIR为中心低信号，周围高信号环绕)，并记录个数；WMH定义为脑白质区域中大小不等的T2和FLAIR高信号，采用Fazekas量表[27]评估WMH严重程度，根据FLAIR图像分别对侧脑室旁WMH和脑深部WMH进行Fazekas评分(0～3分)，并将其相加为WMH总负荷评分，评分范围为0～6分；EPVS定义为包绕并沿血管走行的条形、圆形或卵圆形间隙，直径<3 mm，T1和FLAIR均呈低信号，T2高信号，依据基底节区EPVS最多的层面采用4分制量表[28]对其进行严重程度分级，即无EPVS、1～10个、11～20个、21～40个、>40个EPVS分别为0、1、2、3、4分，2～4分为中重度EPVS；脑微出血定义为磁敏感加权成像上可见直径2～5 mm的圆形或卵圆形、边界清晰、质地均匀的信号缺失灶，按分布位置归类为脑叶和深部或幕下，并记录个数。CSVD影像学总负荷评分[29]基于以上4项影像学特征，评分范围为0～4分，存在以下任一表现计为1分：(1)≥1个腔隙；(2)Fazekas总和评分≥2分；(3)中重度EPVS；(4)≥1个深部或幕下脑微出血。
采用SPSS 26.0和MedCalc 20.0软件对数据进行统计学分析。对计量资料采用Kolmogorov-Smirnov方法进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以
CHS组患者脑梗死症状和手术侧颈动脉重度狭窄的比例均高于无CHS组，组间差异有统计学意义(均P<0.05)，两组患者其余一般资料和临床特征的差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。
自2011年以来，上海市重点以脑卒中为切入口，着力体系整合、流程再造和模式完善，结合上海市政府公共卫生三年行动计划和医改等工作，由华山医院牵头组织“上海市脑卒中预防与救治服务体系”建设。
表1 两组接受CAS治疗的颈动脉狭窄患者一般资料和临床特征比较
注：CAS为颈动脉支架置入术，CHS为脑过度灌注综合征；a为χ2值，b为t值，c为Z值
项目CHS组(35例)无CHS组(447例)检验值P值男性[例(%)]23(65.7)295(66.0)-0.001a0.973年龄(x-±s,岁)61±962±8-0.368b0.713体质量指数[M(P25,P75),kg/m2]23.39(21.36,26.42)23.92(22.72,25.81)-1.332c0.183危险因素[例(%)] 高血压病10(28.6)198(44.3)-3.271a0.070 糖尿病09(25.7)069(15.4)-2.528a0.112 冠心病06(17.1)049(11.0)-1.227a0.268 高脂血症07(20.0)143(32.0)-2.177a0.140 吸烟19(54.3)239(53.5)-0.009a0.926脑梗死症状[例(%)]22(62.9)203(45.4)-4.179a0.042手术侧颈动脉重度狭窄[例(%)]31(88.6)317(70.9)-5.040a0.025手术对侧颈动脉狭窄程度[例(%)]-0.829a0.661 轻度27(77.1)314(70.2) 中度06(17.1)095(21.3) 重度02(05.7)038(08.5)
CHS组、无CHS组患者腔隙个数的范围值分别为0～10、0～14个，反映WMH病变严重程度的Fazekas评分的范围值分别为0～6、0～6分，CSVD总负荷评分的范围值分别为0～4、0～4分。在术前CSVD影像学特征方面，CHS组患者存在腔隙、WMH的比例均高于无CHS组，CHS组患者腔隙个数、Fazekas评分及CSVD总负荷评分均高于无CHS组，组间差异均有统计学意义(均P<0.01)。EPVS评分、脑微出血的组间差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。
川系火锅是我们最常见的火锅类型，我想，提起火锅一半人想到的是麻辣，另一半人想到的就是川渝。川系火锅一般认为分为四川火锅、重庆火锅、鱼头火锅以及串串香。
表2 两组接受CAS治疗的颈动脉狭窄患者术前CSVD影像学特征和总负荷评分比较
注：CAS为颈动脉支架置入术，CSVD为脑小血管病，WMH为脑白质高信号，Fazekas评分为脑白质病变严重程度的评分，EPVS为血管周围间隙扩大，CHS为脑过度灌注综合征；a为χ2值，b为Z值
项目CHS组(35例)无CHS组(447例)检验值P值存在腔隙 [例(%)]33(094.3)261(58.4)17.580a<0.01000腔隙个数 [M(P25,P75),个]5(3,8)1(0,2)-7.217b0<0.01000存在WMH [例(%)]35(100.0)314(70.2)14.382a<0.01000Fazekas评分 [M(P25,P75),分]4(3,8)1(0,3)-7.579b0<0.01000EPVS评分 [M(P25,P75),分]1(0,2)1(1,2)-0.360b00.719脑微出血 [例(%)]07(020.0)71(15.9)-0.405a00.524CSVD总负荷评分 [M(P25,P75),分]2(2,3)1(1,2)-5.040b0<0.01000
将脑梗死症状、术侧颈动脉重度狭窄、腔隙个数(由少到多)、Fazekas评分(由低到高)为自变量纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，腔隙个数增多、Fazekas评分增加是颈动脉狭窄CAS后发生CHS的独立危险因素(均P<0.01)，出现脑梗死症状、术侧颈动脉重度狭窄并非CAS后发生CHS的影响因素(均P>0.05)。见表3。
表3 颈动脉狭窄患者颈动脉支架置入术后发生CHS的影响因素
注：CHS为脑过度灌注综合征，Fazekas评分为脑白质病变严重程度的评分
自变量OR值95% CIP值脑梗死症状0.5340.233^1.2260.139术侧颈动脉重度狭窄0.4340.137^1.3710.155腔隙个数1.2841.141^1.445<0.01000Fazekas评分2.0291.557^2.644<0.01000
ROC曲线分析结果显示，Fazekas评分、腔隙个数、Fazekas评分与腔隙个数二者联合模型的AUC均大于0.5，且预测CAS后CHS的AUC由小到大依次为腔隙个数、Fazekas评分、Fazekas评分与腔隙个数二者联合模型(均P<0.01)；约登指数由小到大依次为腔隙个数、Fazekas评分、Fazekas评分与腔隙个数二者联合模型，Fazekas评分和腔隙个数模型的最佳截断值分别为3分、2个；Fazekas评分与腔隙个数二者联合模型预测CAS后CHS的敏感度(94.3%)和特异度(85.0%)最高。见表4，图1。不同模型预测概率两两比较结果显示，Fazekas评分、腔隙个数分别与二者联合模型比较，预测概率的差异均有统计学意义(均P<0.01)，Fazekas评分与腔隙个数模型预测概率的差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。
表4 Fazekas评分和腔隙个数及其二者联合模型对颈动脉狭窄患者CAS后发生CHS的预测效能分析
注：Fazekas评分为脑白质病变严重程度的评分，CAS为颈动脉支架置入术，CHS为脑过度灌注综合征，AUC为曲线下面积；“-”表示无数据
模型AUCP 值95% CI约登指数截断值敏感度(%)特异度(%)Fazekas评分0.877<0.010.845^0.9050.7143分91.478.5腔隙个数0.852<0.010.817^0.8820.6972个91.476.1联合模型 0.916<0.010.887^0.9390.793-94.385.0
表5 Fazekas评分和腔隙个数及其二者联合模型对颈动脉狭窄患者CAS后发生CHS的预测概率比较
注：Fazekas评分为脑白质病变严重程度的评分，CAS为颈动脉支架置入术，CHS为脑过度灌注综合征，ΔAUC为曲线下面积的差值
不同模型预测概率两两比较ΔAUC标准误Z值P值Fazekas评分比腔隙个数0.0260.0320.7960.426Fazekas评分比二者联合模型0.0380.0132.9110.004腔隙个数比二者联合模型0.0620.0213.0460.002
CAS已经成为治疗颈动脉狭窄的常规手术方式，而术后发生CHS的风险越发引起临床医师的重视。寻找简便易行的CHS预测因素并尽早为高危患者制定恰当的个体化治疗方案，对于预防CHS发生和改善患者转归具有重要意义。
2002年初随着国务院办公厅转发科技部等四部委《关于国家科研计划实施课题制管理的规定》文件的出台，我国科研体制管理进入一个更高的新阶段，在此后的“十一五”“十二五”尤其是党的十八大以来，国家不断调整和改革科研经费管理政策，推进科技体制改革，推动科技创新发展。“十一五”期间，国家发布了系列专项经费管理办法，确定了以“管理费”提取为代表的间接成本补偿制，虽然提取比例和范围很低。“十二五”期间，国家重点对科研经费投入使用管理体制进行了整合和调整，加强了科研项目整合，明确了间接成本补偿机制，严格了经费使用监管举措等。后将成本补偿机制和人员绩效支出提到了前所未有的高度。
Hause等[31]研究显示，术前MRI上脑梗死面积与CEA术后脑过度灌注、出血转化等并发症的发生有关。Zhang等[32]对210例颈动脉狭窄患者的影像学资料进行回顾性分析，发现颈动脉重度狭窄甚至闭塞及Willis环不完整患者CAS后发生CHS或颅内出血的风险更高。本研究结果显示，在颈动脉狭窄患者CAS后发生CHS组中脑梗死症状、手术侧颈动脉重度狭窄的占比高于无CHS组(均P<0.05)。
本研究单因素分析结果与文献报道一致。脑梗死症状和手术侧颈动脉重度狭窄患者的脑组织长期处于低灌注状态，使脑血管慢性扩张，收缩能力下降，自动调节功能减退，CAS后脑血流量骤然增加，可致脑过度灌注，甚至血-脑屏障被破坏，导致血管源性脑水肿，重者可发生颅内出血[25，33]。但在进一步对CAS后发生CHS影响因素进行多因素Logistic回归分析时，出现脑梗死症状、术侧颈动脉重度狭窄并非CAS后发生CHS的影响因素(均P>0.05)。
脑血管反应性依赖于小动脉和毛细血管适应性收缩或舒张，以保持脑血流的稳定性，为评价脑血流自动调节及储备功能的指标，也间接反映了侧支循环的代偿能力[34]。有研究表明，脑血管反应性下降与CSVD的影像学特征关系密切，腔隙个数增加和反映WMH严重程度的Fazekas评分升高与脑血管反应性降低相关[35]。Liu等[36]研究发现，CSVD患者特定的神经影像学特征(WMH、严重EPVS、位于脑叶的脑微出血和CSVD总负荷评分)提示脑血流自动调节功能受损较为严重。近期Fan等[16]研究表明，Fazekas评分和腔隙个数可以作为预测CEA术后发生CHS的影像学特征。本研究结果显示，CHS组术前CSVD影像学特征中存在腔隙、WMH的比例均高于无CHS组，CSVD总负荷评分也高于无CHS组，进一步多因素Logistic回归分析显示，腔隙个数、Fazekas评分是预测颈动脉狭窄CAS后发生CHS的独立危险因素。本研究结果与文献报道一致。由于颈动脉狭窄合并CSVD的患者长期处于脑缺血低灌注状态，使脑自动调节功能障碍，而且由于自由基引起的血管扩张，使得缺血-再灌注时脑血管通透性增加，同时活性氧可致脑血管内皮损伤，当灌注压力过大时，脆弱的小动脉和毛细血管容易破裂出血，导致术后更容易发生CHS[25]。
综上所述，本研究发现在CHS组中脑梗死症状、术侧颈动脉重度狭窄患者比例高于无CHS组，且随着CSVD影像学征象中腔隙个数和Fazekas评分的增加，发生CHS的风险也相应增大。通过ROC曲线分析CSVD影像学特征的预测价值，腔隙个数的最佳截断值为2个(敏感度为91.4%、特异度为76.1%)，Fazekas评分的最佳截断值是3分(敏感度为91.4%、特异度为78.5%)，与单一CSVD影像学征象相比较，腔隙个数与Fazekas评分的联合模型预测颈动脉狭窄患者CAS后发生CHS的效能最佳，其敏感度和特异度分别为94.3%、85.0%(两两比较结果显示，均P<0.01)。基于MRI应用广泛，普及性高，CSVD MR特征具有便于观察和收集等优势，在临床实践中，可以尝试采用术前CSVD影像学特征中的腔隙个数和Fazekas评分来评估颈动脉狭窄患者CAS后发生CHS的风险。对于出现腔隙个数≥2个和Fazekas评分≥3分者，需高度警惕该类人群CAS后发生CHS的可能性，在围手术期给予积极干预，可有助于降低手术后CHS等并发症的发生，进而改善患者预后。
本研究为单中心、小样本的回顾性研究，存在选择性偏倚，虽然得到CSVD相关影像学征象对预测颈动脉狭窄患者CAS后发生CHS的联合模型，但本研究结果尚需大样本、多中心研究结果进一步验证。
参考文献
[1] Tang Y,Wang MY,Wu TT,et al.The role of carotid stenosis ultrasound scale in the prediction of ischemic stroke[J].Neurol Sci,2020,41(5):1193-1199.
[2] González García A,Moniche F,Escudero-Martínez I,et al.Clinical predictors of hyperperfusion syndrome following carotid stenting:results from a national prospective multicenter study[J].JACC Cardiovasc Interv,2019,12(9):873-882.
[3] Huibers AE,Westerink J,de Vries EE,et al.Editor′s choice-cerebral hyperperfusion syndrome after carotid artery stenting:a systematic review and Meta-analysis[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2018,56(3):322-333.
[4] Meyers PM,Higashida RT,Phatouros CC,et al.Cerebral hyperperfusion syndrome after percutaneous transluminal stenting of the craniocervical arteries[J].Neurosurgery,2000,47(2):335-345.
[5] Agarwal V,Singh P,Ahuja CK,et al.Non-invasive assessment of cerebral microvascular changes for predicting postoperative cerebral hyperperfusion after surgical revascularization for Moyamoya disease:an arterial spin labelling MRI study[J].Neuroradiology,2021,63(4):563-572.
[6] Diana F,Frauenfelder G,Botto A,et al.Cerebral hyperperfusion syndrome after intracranial stenting:case report and systematic review [J].Interv Neuroradiol,2021,27(6):843-849.
[7] Nishimoto T,Oka F,Okazaki K,et al.Relationship between cerebral hyperperfusion syndrome and the immediate change of cerebral blood flow after carotid artery stenting evaluated by single-photon emission computed tomography[J].Neuroradiology,2022,64(6):1157-1164.
[8] Wardlaw JM,Smith C,Dichgans M.Mechanisms of sporadic cerebral small vessel disease:insights from neuroimaging[J].Lancet Neurol,2013,12(5):483-497.
[9] 中国研究型医院学会脑小血管病专业委员会《中国脑小血管病诊治专家共识》编写组.中国脑小血管病诊治专家共识2021[J].中国卒中杂志,2021,16(7):716-726.
[10] 张文婷,吴倩,王建,等.胱抑素C与穿支动脉疾病型脑梗死患者脑小血管病总负荷的相关性[J].中国脑血管病杂志,2022,19(5):315-322.
[11] Brisset M,Boutouyrie P,Pico F,et al.Large-vessel correlates of cerebral small-vessel disease[J].Neurology,2013,80(7):662-669.
[12] 毛向雷,黎闯,殷闯,等.脑微出血与颈动脉狭窄的相关性分析[J].中国继续医学教育,2015,7(3):19-20.
[13] 邢婷婷,严玉宁,魏文石.血管周围间隙扩大与颅内外动脉粥样硬化性狭窄的相关性 [J].中华老年心脑血管病杂志,2018,20(7):732-736.
[14] Demirtas H,Ozkaynak C,Durmaz MS.Leukoaraiosis and carotid artery stenosis:evaluation with CT angiography[J].J Comput Assist Tomogr,2013,37(3):327-332.
[15] 许丽娜,贾龙斌.颅外动脉狭窄与侧脑室旁白质发生脑白质疏松的相关性[J].中国老年学杂志,2015,35(7):1741-1743.
[16] Fan X,Lai Z,Lin T,et al.Pre-operative cerebral small vessel disease on MR imaging is associated with cerebral hyperperfusion after carotid endarterectomy[J].Front Cardiovasc Med,2021,8:734392.
[17] 中华医学会外科学分会血管外科学组.颈动脉狭窄诊治指南[J].中华血管外科杂志,2017,2(2):78-84.
[18] Barnett HJ,Taylor DW,Eliasziw M,et al.Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators[J].New Engl J Med,1998,339(20):1415-1425.
[19] 中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国),中华医学会心血管病学分会,等.中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(1):24-56.
[20] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.
[21] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中国循环杂志,2016,31(10):937-950.
[22] Fan M,Lv J,Yu C,et al.Family history,tobacco smoking,and risk of ischemic stroke[J].J Stroke,2019,21(2):175-183.
[23] Kim JS,Lee KB,Roh H,et al.Gender differences in the functional recovery after acute stroke[J].J Clin Neurol,2010,6(4):183-188.
[24] Schaafsma A,Veen L,Vos JP.Three cases of hyperperfusion syndrome identified by daily transcranial Doppler investigation after carotid surgery[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2002,23(1):17-22.
[25] Lin YH,Liu HM.Update on cerebral hyperperfusion syndrome[J].J Neurointerv Surg,2020,12(8):788-793.
[26] Manojlovic V,Budakov N,Budinski S,et al.Cerebrovascular reserve predicts the cerebral hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2020,29(12):105318.
[27] Fazekas F,Chawluk JB,Alavi A,et al.MR signal abnormalities at 1.5 T in Alzheimer′s dementia and normal aging[J].AJR Am J Roentgenol,1987,149(2):351-356.
[28] Doubal FN,MacLullich AM,Ferguson KJ,et al.Enlarged perivascular spaces on MRI are a feature of cerebral small vessel disease[J].Stroke,2010,41(3):450-454.
[29] Staals J,Makin SD,Doubal FN,et al.Stroke subtype,vascular risk factors,and total MRI brain small-vessel disease burden [J].Neurology,2014,83(14):1228-1234.
[30] DeLong ER,DeLong DM,Clarke-Pearson DL.Comparing the areas under two or more correlated receiver operating characteristic curves:a nonparametric approach[J].Biometrics,1988,44(3):837-845.
[31] Hause S,Schönefuβ R,Assmann A,et al.Editor′s choice-relevance of infarct size,timing of surgery,and peri-operative management for non-ischaemic cerebral complications after carotid endarterectomy[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2022,63(2):268-274.
[32] Zhang L,Dai D,Li Z,et al.Risk factors for hyperperfusion-induced intracranial hemorrhage after carotid artery stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis evaluation [J].J Neurointerv Surg,2019,11(5):474-478.
[33] Guo ZN,Xing Y,Wang S,et al.Characteristics of dynamic cerebral autoregulation in cerebral small vessel disease:diffuse and sustained[J].Sci Rep,2015,5:15269.
[34] 李丽博,苑振云,刘静,等.脑血流动力学改变与脑小血管病发生发展关系的研究进展[J].山东医药,2021,61(27):89-93.
[35] Blair GW,Thrippleton MJ,Shi Y,et al.Intracranial hemodynamic relationships in patients with cerebral small vessel disease[J].Neurology,2020,94(21):e2258-e2269.
[36] Liu Z,Ma H,Guo ZN,et al.Impaired dynamic cerebral autoregulation is associated with the severity of neuroimaging features of cerebral small vessel disease[J].CNS Neurosci Ther,2022,28(2):298-306.
Hu Jun, Chen Ying, Wang Yu, Wang Kunpeng, Zhang Jiwei. Department of Neurosurgery, Affiliated Hospital of Chengde Medical University, Chengde, Hebei 067000, China
Abstract：Objective To investigate the correlation between the occurrence of cerebral hyperperfusion syndrome (CHS) after carotid artery stenting (CAS) and imaging features of cerebral small vessel disease (CSVD) in patients with carotid artery stenosis. Methods This retrospective study enrolled consecutively 482 patients with carotid artery stenosis who were admitted to the Department of Neurosurgery at the Affiliated Hospital of Chengde Medical University and treated with CAS from January 2019 to June 2022. Carotid artery stenosis includes symptomatic stenosis with stenosis rate ≥50% and asymptomatic stenosis with stenosis rate ≥70%. All patients underwent head MRI examination (including T1 and T2-weighted imaging, fluid-attenuated inversion recovery sequences and magnetic susceptibility-weighted imaging) within 2 weeks preoperatively and had one or more MR signs of lacunar space, cerebral white matter hyperintensity (WMH), enlarged perivascular space (EPVS), cerebral microbleed (CMB), and then the total CSVD burden score on MR was assessed. The 482 patients were divided into CHS group (35 patients) and non-CHS group (447 patients) according to whether CHS occurred within 1 week after CAS. General data (gender, age, body mass index and prevalent vascular risk factors[hypertension, diabetes, coronary artery disease, hyperlipidemia, smoking history,etc]), clinical features (symptoms of cerebral infarction, degree of carotid artery stenosis of the operated side and the contralateral side), CSVD imaging features (presence of lacunar, WMH, CMB and number of lacunar, Fazekas score, EPVS score) and the total CSVD burden score on MR were recorded and compared between the two groups. The occurrence of CHS was taken as the dependent variable, and the independent variables were screened by combining the clinical and univariate analysis results (P<0.05), then further multivariate Logistic regression analysis of the factors influencing the occurrence of CHS after CAS was performed. The receiver operating characteristic (ROC) curve and the area under the curve (AUC) were used to evaluate the predictive value of different CSVD imaging feature models for the occurrence of CHS after CAS. Results (1) The proportion of patients with cerebral infarction symptoms and severe carotid stenosis on the operated side was higher in the CHS group than the no CHS group, with statistically significant differences between two groups (62.9% [22/35] vs. 45.4% [203/447], χ2=4.179, P=0.042; 88.6%[31/35] vs. 70.9% [317/447], χ2=5.040, P=0.025). (2) The proportion of patients with lacunae and WMH was higher in the CHS group than in the no CHS group (94.3% [33/35] vs. 58.4% [261/447], χ2=17.580; 100.0% [35/35] vs. 70.2% [314/447], χ2=14.382), and the number of lacunae, Fazekas score and the total CSVD burden score were higher in the CHS group (5[3,8] vs.1 [0,2], Z=-7.217; 4 [3,8] vs.1 [0,3], Z=-7.579; 2 [2,3] vs.1 [1,2], Z=-5.040), with statistically significant differences between two groups (all P<0.01). The differences in the remaining general information, clinical features and CSVD imaging features between two groups were not statistically significant (all P >0.05).(3) The results of multivariate Logistic regression analysis, which included symptoms of cerebral infarction, severe stenosis of the carotid artery on the operated side, number of lacunar (from less to more), and Fazekas score (from low to high) as independent variables, showed that increased number of lacunar (OR, 1.284, 95% CI 1.141-1.445, P<0.01) and increased Fazekas score (OR,2.029, 95% CI 1.557-2.644, P<0.01) were independent risk factors for the accurence of CHS after CAS in patients with carotid stenosis, and the presence of symptoms of cerebral infarction and severe stenosis of the carotid artery on the operated side were not influential factors for the development of CHS after CAS (both P >0.05). (4) The results of ROC curve analysis showed that the AUCs of the Fazekas score, number of lacunar, and the combined model of Fazekas score and number of lacunar were 0.877 (95% CI 0.845-0.905, P <0.01), 0.852 (95% CI 0.817-0.882, P <0.01), and 0.916 (95% CI 0.887-0.939, P<0.01). The Youden index was respectively 0.714, 0.697 and 0.793, and the best cut-off values for Fazekas score and number of lacunae were 3 and 2, respectively. The combined model of Fazekas score and number of lacunar had the highest sensitivity (94.3%) and specificity (85.0%) for predicting CHS after CAS in patients with carotid stenosis, and the Fazekas score and number of lacunar were compared with the combined model respectively, the difference in predictive probability was statistically significant (Z values was 2.911 and 3.046, respectively, both P <0.01). Conclusions Among the imaging features of CSVD, an increase in the number of lacunar and the Fazekas score may increase the risk of CHS after CAS of carotid artery stenosis. Preliminary analysis suggests that the combination of lacunar number and Fazekas score may improve the predictive efficacy of the risk of CHS after CAS in patients with carotid artery stenosis. The results of this study need to be further validated.
Key words： Cerebral small vessel disease; Carotid stenosis; Magnetic resonance imaging; Root cause analysis; Cerebral hyperperfusion syndrome; Carotid artery stenting
doi：10.3969/j.issn.1672-5921.2022.09.001
基金项目：承德市科学技术研究与发展计划项目(202006A086)
作者单位：067000 承德医学院附属医院神经外科
通信作者：张继伟，Email：36790602@qq.com
Corresponding author: Zhang Jiwei, Email: 36790602@qq.com
(收稿日期：2022-04-19)
(本文编辑：王燕华)
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