烟雾病（MMD）系以颈内动脉（ICA）末端狭窄或闭塞以及脑底出现异常纤细血管网为特点，并因脑血管造影形似“烟雾”而得名［1］，临床分为出血型和缺血型两类。脑血管重建术是主要治疗方法，颞浅动脉-大脑中动脉（STA-MCA）搭桥术为经典术式，但有一定的手术并发症，如脑梗死、脑出血、手术切口感染、术后脑过度灌注综合征（CHS）等，其中脑过度灌注综合征发生率高达15%～47%［2-5］，严重影响临床预后。虽然脑过度灌注综合征仅为一种自限性并发症，大多数患者预后良好，但是由于发生率较高且存在诱发更严重并发症的风险，故有必要对其临床特点进行回顾总结并筛查相关预测因素，以为临床早期识别脑过度灌注综合征及其高危患者、改善预后提供依据。
1.纳入与排除标准 （1）烟雾病的诊断符合《烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识（2017）》［1］标准。（2）均接受过STA-MCA搭桥术联合脑-硬膜-颞肌贴敷术，且术中行吲哚菁绿荧光血管造影术（ICGA）证实桥血管吻合口通畅。（3）年龄为18～65岁。（4）术前Suzuki分期为2～4期或虽已建立颈外动脉代偿但术前评估仍需手术的5期患者。（5）凡存在以下情况者不纳入本研究范畴：烟雾综合征；Suzuki分期1和4期以及已形成良好颈外动脉代偿的5期患者；烟雾病致缺血性或出血性卒中急性期；植物状态生存。
新时代宁波土地储备工作的几点思考（傅鼎一） ............................................................................................5-22
虚拟现实技术在教育领域中的应用主要体现在虚拟校园的构建，目前只提供校园导航功能已经远远无法满足校园信息化建设的要求，未来综合校园导航、校容校貌展示、校园信息化管理等功能的三维虚拟校园系统已是大势所趋[3]。该次设计所完成的漫游系统沉浸感较强、交互逻辑清晰，能很方便地为学生提供相应的服务。
2.一般资料 选择2017年6月至2018年12月在南昌大学第二附属医院神经外科住院治疗的烟雾病患者50例，共行54例次STA-MCA搭桥术联合脑-硬膜-颞肌贴敷术，4例为双侧手术；男性21例，女性29例；年龄18～65岁，平均为（46.96±9.88）岁；15例（30%）既往有高血压病史；术前平均动脉压（MAP）为76～109 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均为（92.22±7.08）mm Hg；缺血型36例（72%），出血型14例（28%）；Suzuki分期2期9例（18%），3期27例（54%），4期11例（22%），5期3例（6%）；行左侧STA-MCA搭桥术18例次（33.33%），右侧STA-MCA搭桥术36例次（66.67%）。
1.脑过度灌注综合征的评估 （1）诊断标准：术后出现头痛、癫
2.统计分析方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理与分析。计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，采用χ2检验。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验或两独立样本的t检验；呈非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距［M（P25，P75）］表示，脑过度灌注综合征患者手术至症状出现时间与症状持续时间的相关性采用Spearman秩相关分析。术后发生脑过度灌注综合征相关预测因素的筛查采用单因素和 多因素前 进法Logistic回归 分 析（α入=0.05，α出=0.10）。以P≤0.05为差异具有统计学意义。
由表1可见，本组50例患者术后脑过度灌注综合征发生率为26%（13/50），男性6例，女性7例；年龄18～61岁，平均为（38.69±11.55）岁；3例既往有高血压病史；术前平均动脉压为76～103 mm Hg，平均为（87.58±7.30）mm Hg；发病类型为缺血型9例，出血型4例；Suzuki分期2期3例，3期5例，4期3例，5期2例；均行单侧STA-MCA搭桥术，左侧9例、右侧4例；术 后 平 均 动 脉 压79～114 mm Hg，平 均（96.58±12.09）mm Hg；手术前后平均动脉压差异有统计学意义（t=-3.283，P=0.007）。手术至脑过度灌注综合征出现时间为10分钟至7天，中位时间3（2，5）d；临床主要表现为反应迟钝、偏瘫、肢体乏力、语言障碍、头痛、吞咽障碍、流涎，严重者表现为全面性强直-阵挛发作（GTCS）、脑出血和昏迷；症状持续时间4～26 d，中位时间为7.00（5.50，11.00）d；术 后 住 院 时 间9～26 d，中 位 时 间13.00（11.50，16.50）d；Spearman秩相关分析显示，手术至脑过度灌注综合征症状出现时间与症状持续时间呈负相关关系（rs=-0.925，P=0.000）。
表1 13例脑过度灌注综合征患者临床资料
Table 1.Clinical data of 13 patients with CHS
—，not done，未记录或未检测。GTCS，generalized tonic-clonic seizure，全面性强直-阵挛发作
序号1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13性别男性女性男性男性女性女性女性男性女性女性男性女性男性年龄（岁）42 55 31 61 41 41 18 46 24 35 38 32 39高血压无有无无无无无无无有无有无发病类型缺血型缺血型缺血型缺血型出血型缺血型缺血型出血型出血型缺血型出血型缺血型缺血型Suzuki分期4期2期5期2期4期3期4期3期3期3期3期2期5期手术侧别左侧左侧左侧右侧右侧左侧右侧左侧左侧左侧左侧左侧右侧临床表现反应迟钝、失语肢体震颤、乏力反应迟钝GTCS、偏瘫反应迟钝乏力、流涎运动性失语昏迷脑出血头痛乏力头痛吞咽困难、失语脑过度灌注综合征术后出现时间3天5天4天6小时3天5天3天7天10分钟3天6天2天2天持续时间12天6天5天26天10天7天9天6天—10天4天15天7天影像学检查3次2次2次4次2次2次2次3次—2次2次2次2次术后住院时间10天13天15天26天17天13天13天18天14天9天16天13天9天
根据是否发生脑过度灌注综合征，将50例患者分为脑过度灌注综合征组（CHS组，13例）和无脑过度灌注综合征组（无CHS组，37例）。CHS组患者年龄（P=0.000）和术前平均动脉压（P=0.005）低于无CHS组，左侧手术比例高于无CHS组（P=0.026），其余指标组间差异无统计学意义（均P＞0.05，表2）。单因素Logistic回归分析显示，年龄偏高（P=0.004）、术前平均动脉压偏高（P=0.013）和左侧手术（P=0.026）是烟雾病患者术后发生脑过度灌注综合征的预测因素（表3，4）。将上述预测因素纳入多因素Logistic回归方程，结果显示，年龄偏高（OR=0.867，95%CI：0.790～0.953；P=0.003）和左侧手术（OR=0.158，95%CI：0.029～0.863；P=0.033）是烟雾病患者术后发生脑过度灌注综合征的主要预测因素（表5）。
脑过度灌注综合征最早是指颈动脉内膜切除术（CEA）后，在无脑缺血的情况下局部脑血流量（rCBF）较术前增加≥100%，超过脑血流自动调节（CA）能力而表现出的一组临床综合征，包括头痛、癫
(3)取现场试验井120℃环境友好型钻井液样品测试，样品在p H值、氯化物含量、石油类、生物降解性和生物毒性等方面均符合环评标准，废弃物短期内色度明显降低，降解速度快，环保效果好。
表2两组患者一般资料的比较
Table 2.Comparison of general information of patients with CHS and non-CHS
Two-independent-sample t test for comparison of age,preoperation MAP and postoperation MAP,andχ2 test for comparison of others，年龄、术前MAP和术后MAP的比较行两独立样本的t检验，其余指标的比较行χ2检验。CHS，cerebral hyperperfusion syndrome，脑过度灌注综合征；MAP，mean arterial pressure，平均动脉压
观察指标性别［例（%）］男性女性年龄（x±s，岁）高血压病史［例（%）］术前MAP（x±s，mm Hg）发病类型［例（%）］缺血型出血型Suzuki分期［例（%）］2期3期4期5期手术侧别［例（%）］左侧右侧术后MAP（x±s，mm Hg）CHS组（n=13）6（6/13）7（7/13）36.89±11.55 3（23.08）87.58±7.30 9（9/13）4（4/13）3（3/13）5（5/13）3（3/13）2（2/13）9（9/13）4（4/13）96.58±12.09无CHS组（n=37）15（40.54）22（59.46）49.86±7.43 12（32.43）96.89±6.20 27（72.97）10（27.03）6（16.22）22（59.46）8（21.62）1（2.70）12（32.43）25（67.57）92.62±7.58统计量值0.124-4.009 0.401-2.933 0.067 0.547 5.348 1.069 P值0.724 0.000 0.527 0.005 0.796 0.584 0.021 0.303
对于脑过度灌注综合征的诊断，需同时满足脑血流动力学和症状学的过度灌注，但对于烟雾病脑血管重建术后患者，即使脑血流量未较术前增加≥100%也可以表现出过度灌注症状。Fujimura等［7］曾经提出的诊断标准并未对烟雾病脑血管重建术后脑血流量做定量要求，因此在排除颞肌肿胀压迫、新发脑梗死等可能的继发性原因后，仅局部脑血流量增加合并过度灌注症状即可明确诊断。笔者通过对脑过度灌注综合征的预测和诊断方法以及术后脑血流量变化等相关文献资料［2，8-9］进行总结分析，认为烟雾病脑血管重建术后脑血流量较术前增加≥15%即可诊断脑过度灌注综合征，脑血流量增加≥50%特别是≥100%是出血性脑过度灌注综合征的预测指标。Kameyama等［10］研究获得的脑血流量增加阈值亦高于既往报道。经颅彩色多普勒超声（TCCD）、CTP、灌注成像（PWI）等均可以作为定量 检 测 脑 血 流 量 的 方 法［2，11］，术 中 基 于ICGA的FLOW800技术直接显示灌注范围亦可以预测脑过度灌注综合征的发生［12］。研究显示，烟雾病患者的发病年龄、发病类型、手术侧别、合并高血压等均为脑血管重建术后发生脑过度灌注综合征的危险因素［2，7，13-15］。本研究Logistic回归分析显示，年龄偏高和左侧手术是烟雾病患者术后发生脑过度灌注综合征的临床预测因素，与既往研究结果存在一定差异［2，7，13-14］，推测是由于研究对象的筛选、脑血管重建术术式的选择以及不同医疗机构治疗水平等存在差异，尚待进一步规范烟雾病的治疗。
灶灰洗麻线：把煮好的麻线用灶灰清洗，洗的过程中要不断敲打麻线，让它更好吸收，如若敲打，会使麻线漂白和软化。
业已证实围手术期血压管理在烟雾病脑血管重建术治疗过程中的重要性，通过血压调控脑血流量变化，由于烟雾病患者脑血流自动调节能力受损，术后随着脑血流量的增加极易发生脑过度灌注综合征，因此，控制血压是治疗脑过度灌注综合征的最直接方法［6］。Zhao等［6］报告，烟雾病脑血管重建术后症状学上过度灌注的发生率为6.7%～38.2%，但影像学上过度灌注的发生率高达67.5%，而围手术期适当的血压管理可使脑过度灌注综合征发生率降至4.0%～4.6%。然而在临床实践中，并非所有术后血压升高及脑血流量增加患者均表现有症状性脑过度灌注综合征，与Zhao等［16］的观点一致。对于降压药的选择，钙拮抗药、硝酸类药物和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等降压药可增加颅内压，故不建议应用于此类患者，可选择肾上腺受体阻断药拉贝洛尔和α受体激动药可乐定［2，6-7，17］。但值得注意的是，即使STA-MCA搭桥术后桥血管吻合口通畅，因脑血流重新分配等原因仍可发生脑低灌注性神经功能障碍［18］，如果围手术期大幅度降低血压，则可增加脑缺血的风险，因此建议将血压维持于术前水平即可［19］。本研究脑过度灌注综合征患者术后平均动脉压高于术前，但Logistic回归分析显示，手术前后平均动脉压均非术后发生脑过度灌注综合征的预测因素，因此术后血压升高是否为脑过度灌注综合征的危险因素尚待进一步研究。
本研究是一项单中心临床研究，样本量较小，加之不同医疗机构对手术时机、手术方式的选择和围手术期管理存在的差异均可能导致研究结果的不一致性；而且作为回顾性研究，在临床资料的收集过程中也可产生某些选择偏倚；此外，本研究在对临床预测因素的筛选过程中未纳入生化指标、手术时间、大脑后动脉受累情况和桥血管直径等可能具有预测意义的影响因素，使得研究结果存在偏倚。所有这些局限性均有待多中心、大样本、纳入更多预测因素的临床试验进一步探究。
综上所述，脑过度灌注综合征虽然是烟雾病脑血管重建术后的自限性并发症，多预后较好，但仍应警惕全面性强直-阵挛发作、脑出血等严重并发症的发生，须引起临床医师的重视，加强围手术期管理，进一步探究脑过度灌注综合征的发生机制和预测方法，尽早干预，改善预后。
表3烟雾病患者术后发生脑过度灌注综合征相关预测因素的变量赋值表
Table 3.Variable assignment of predictive factors related to postoperative CHS in patietns with MMD
变量性别高血压病史发病类型Suzuki分期手术侧别赋值1女性无出血型2期右侧2男性有缺血型3期左侧3 4期4 5期
表4烟雾病患者术后发生脑过度灌注综合征相关预测因素的单因素Logistic回归分析
Table 4. Univariate Logistic regression analysis of predictive factors related to postoperative CHS in patients with MMD
MAP，mean arterial pressure，平均动脉压
变量男性年龄高血压病史术前MAP发病类型为缺血型Suzuki分期左侧手术术后MAP b 0.229-0.134-0.470-0.172-0.182 0.320 1.545 0.049 SE 0.649 0.047 0.746 0.069 0.706 0.408 0.696 0.037 Waldχ2 0.124 8.263 0.397 6.226 0.067 0.615 4.927 1.753 P值0.725 0.004 0.529 0.013 0.796 0.433 0.026 0.185 OR值1.257 0.874 0.625 0.842 0.833 1.377 0.213 1.050 OR 95%CI 0.325～4.489 0.798～0.958 0.145～2.698 0.736～0.964 0.209～3.323 0.619～3.065 0.055～0.835 0.977～1.129
表5烟雾病患者术后发生脑过度灌注综合征相关预测因素的多因素前进法Logistic回归分析
Table 5.Multivariate forward Logistic regression analysis for predictive factors of postoperative CHS in patients with MMD
变量年龄左侧手术常数项b-0.142-1.844 8.023 SE 0.048 0.866 2.689 Waldχ2 8.841 4.536 8.904 P值0.003 0.033 0.003 OR值0.867 0.158 OR 95%CI 0.790～0.953 0.029～0.863
利益冲突 无
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