发病6小时治疗的大血管闭塞所致急性缺血性脑卒中患者，机械取栓已是标准治疗方法。但能及时送达医院在6小时之内上手术的患者是少数，晚时间窗的血管内治疗是近年来对于颅内大血管闭塞脑卒中患者的一种新的治疗选择。为了如何达到优质的治疗效果，血管和介入神经病学协会指南和实践标准委员会(Society of Vascular and Interventional Neurology Guidelines and Practice Standards Committee)最新的指南针对这部分患者的诊断、选择、血管内治疗提供新建议。本文由浪潮联盟取栓论坛(微信公众号：卒中论坛)编译出品。
背景 近年来，有关延长时间窗的血管内治疗的临床试验为迟发性大血管闭塞性脑卒中患者开辟了新的治疗模式。本指南旨在为在延长时间窗内的大血管闭塞的患者的诊断、筛选和内科或血管内治疗提供最新建议。
方法 血管和介入神经病学协会指南和实践标准委员会（Society of Vascular and Interventional Neurology Guidelines and Practice Standards committee）组建了一个写作小组，并招募了跨学科专家来审查和评估当前的文献。撰写小组使用血管和介入神经学指南和实践标准推荐/证据级别算法和血管和介入神经学指南和实践标准指南格式分配建议。最终的指南得到了撰写小组的所有成员、指南和实践标准委员会以及血管和介入神经病学协会董事会的批准。
结果 文献综述产生了3个高质量的随机试验和几个观察性研究，这些研究已被提取出来，以得出附呈的总结建议。大血管闭塞的患者表现为6-24小时窗期，临床影像学不匹配，如DAWN(弥散加权成像或计算机断层成像灌注评估与临床不匹配的唤醒和晚期表现中风患者接受Trevo神经干预）和DEFUSE 3(缺血性脑卒中影像学评估后的血管内治疗)研究所定义，建议血管内治疗。平扫CT成像可用于评估梗死面积，作为患者选择的唯一成像方式，特别是当计算机断层成像灌注或磁共振成像受到限制或其表现会导致治疗延迟时。此外，基于现有证据和共识分级，我们对几个临床问题进行了回顾。
结论 这些指南提供了实用的建议，基于最近的证据，大血管闭塞性卒中患者在延长的时间窗的诊断、选择和治疗。
（护理系统、围手术期注意事项、特殊人群考虑及未来方向等将于下期分享）
DAWN和DEFUSE 3研究已经在延长的时间窗内改变了急性中风患者的救治。虽然推荐使用CTP或MRI高级成像来选择出现在6 - 24小时内的前循环LVO患者，但基于NCCT（平扫CT）或CT血管造影(CTA)的患者可能是一个合理的选择，特别是在无法获得先进成像或可能导致严重延迟的情况下。
正文前言
DAWN(弥散加权成像或计算机断层成像灌注评估与临床不匹配的唤醒和晚期表现中风患者接受Trevo神经干预）和DEFUSE 3（缺血性脑卒中影像学评估后的血管内治疗)试验开启了大血管闭塞(LVO)中风血管内治疗的新范式，延长了6至24小时的时间窗。两项试验均显示了血管内治疗(EVT)和药物治疗相对于单独药物治疗在LVO近端前段晚期时间窗治疗的优越性。在DAWN和DEFUSE 3试验中，EVT组和对照组的90天功能独立比例分别为49%对13%和45%对17% (P<0.001)。在DAWN试验中，两组患者90天的死亡率相似(19%和18%;p =1.0)；然而，与对照组相比，在DEFUSE 3试验中EVT组的死亡率较低(14%对26%;p =0.05)。根据这些晚时间窗试验，2019年美国心脏协会和欧洲卒中组织指南为急性卒中患者的管理提供了更新的指南，包括早期和晚期脑卒中患者。然而，这些指南是根据当时可用的证据编写的，并没有解决随机试验没有回答的其他临床问题。
方法
所有的数据和支持材料都随文章一起提供。作者声明，所有支持数据均可在文章中获得(及其在线补充文件)。
写作小组
2021年8月，一个跨学科的国际写作小组成立，成员包括来自血管和介入神经病学学会(SVIN)、美国卒中协会、美国神经病学学会、世界卒中组织和欧洲卒中组织的代表。该小组由下列人员组成:内容专家(T.N.N. and A.C.C.撰写小组联合主席;R.G.N., G.W.A., T.G.V., S.O.M., M.G.L., S.N., J.E.S., S.A.S., J.P.T., and M.A.)，方法专家(A.C.C.和A.D.)和指导方针和实践标准委员会主席(O.O.Z)。表S1列出了作者所披露的信息。创建了人群、干预措施、比较对象、结果、时间和背景表(表1)。推荐等级(COR)和证据水平(LOE)标准使用SVIN指南和实践标准算法(图)。所有的作者都使用修正的德尔菲共识对每个建议进行投票，除了与他们的行业关系相关的建议(补充表S1，表2)。随后是研究指南评估和临床实践指南评估报告检查表(补充表S3)。该指南已提交SVIN指南和实践标准委员会和董事会进行审查和批准。
证据摘要
从2010年1月到2022年3月，通过PubMed搜索文献，使用的包含以下关键词的搜索条件：急性缺血性中风(AIS)，取栓，6- 24小时或晚窗取栓。在最初的搜索中，共有358项研究被确定，并由2位作者进行筛选(T.N.N.及A.C.C)。由于以下原因，研究被排除在外：无晚期窗口治疗、定性回顾、混合患者群体(早期和晚期窗口)、病例研究或<5例患者、无法获得完整文本、评论、方案、二次分析、6 - 24小时内未治疗的患者、指南、混合人群(取栓和非取栓患者)、体内/体外无LVO(补充图S1，表S2)。
在6- 24小时的时间窗内选择病人
Mismatch标准
与早期时间窗MT试验相比，DAWN和DEFUSE 3使用先进的成像研究(计算机断层成像灌注[CTP]或磁共振成像[MRI])来评估可抢救的脑组织和梗死组织的范围。不匹配（Mismatch），定义为存在危险的存活脑组织(半暗区)体积大于现有梗死脑组织体积，是DAWN和DEFUSE 3的主要入选标准(表3)。在DEFUSE 3的失匹配定义为梗死核心体积<70 mL，失配体积≥15 mL，缺血体积与梗死体积的比值≥1.8。此外，DAWN应用了临床标准、年龄和美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)的评分临界值作为失配标准的一部分。鉴于其优越性的证据，EVT被推荐用于符合DAWN和DEFUSE 3标准(COR-1, LOE A)的患者。
高级成像选择
CT灌注
CTP扫描是一种经过验证的工具，可以对血流异常进行成像，并估计缺血核心和半暗带的体积和位置。它是可访问的和高效的且辐射剂量有限，平均采集时间小于90秒，自动化后处理软件允许快速和方便的即时访问CTP结果。
临床使用CTP需要技术上充分的图像采集和准确理解其解释和局限性。应该使用经过验证的最佳CTP参数、阈值和后处理算法。与弥散加权成像(DWI)不同，CTP的缺血核心并没有显示死亡组织，但勾画出血流非常低的区域，极有可能造成不可逆损伤。相对脑血流减少确定缺血核心的最佳阈值<正常的30%至35%，而残馀功能达到最大值的时间>6秒则标志着缺血半暗带在无再灌注时有梗死的危险。由于CTP是基于图像采集时刻的血流动力学的组织的概率图，当与最终的梗死体积相比，脑低灌注的延长或恶化可能会导致这种预测的感知准确性的变化。
通过这些技术(CTP和MRI)识别可能有可抢救组织的患者的能力，建立了EVT对LVO晚期时间窗的临床益处。根据DAWN和DEFUSE 3资格标准，2019年美国心脏协会/美国卒中协会指南推荐使用CTP作为EVT患者选择的影像学模式之一(COR-1;LOE A)。
ASPECTS表示阿尔伯塔中风计划早期计算机断层扫描评分；BP，血压；COR，推荐等级；CT，计算机断层摄影;DAWN，弥散加权成像或计算机断层成像灌注评估与临床不匹配的唤醒和晚期表现中风患者接受Trevo神经干预；DEFUSE 3，缺血性脑卒中影像学评估后的血管内治疗；DWI，扩散加权成像；EO-C，专家意见共识；EVT，血管内治疗；LD，有限数据；LOE，证据水平；LVO，大血管闭塞；MRI，磁共振成像；MT，机械取栓；NCCT，无反差头部计算机断层摄影术；NIHSS，美国国立卫生研究院中风量表；NR，非随机；R，随机；以及TICI，脑梗死的溶栓治疗。
AURORA（最后一次确诊后6小时以上取栓的随机研究汇总数据分析） 合作研究汇集了来自6个临床试验的505名患者的数据，并进一步支持了取血栓的益处与90天的独立功能相关(改良Rankin量表[mRS]评分0-2)，未经调整的共同优势比(OR)为2.42。在372名临床失配或灌注失配影像学资料可用的患者中，CTP靶区失配的存在是改善功能结局的预测因子(OR, 3.13;P =0.001)。这种效应随着时间的推移而增强，在12 - 24小时时最强(OR,5.01;P<0.001)。相比之下，CTP没有明确靶点错配的患者从EVT中没有获得显著的临床益处。
磁共振成像
虽然基于CT的成像仍然是评估伴有LVO的AIS患者和确定是否适合EVT的最可行方法，但一些中心更喜欢基于MRI的方案，因为它们在DWI上确定缺血核体积方面具有优势。然而，计算机断层扫描(CT)血管成像比磁共振血管成像更准确地识别LVO，因为时间飞跃法（TOF）磁共振血管成像更有可能将严重狭窄显示为闭塞。此外，DWI反映缺血核心不可逆损伤的假说仍存在激烈的争论。例如，多达25%的AIS患者在卒中早期可以看到DWI的可逆性，但在卒中发作后24小时，DWI仍优于ct梗死核心测量。
在DEFUSE 3和DAWN试验中，都允许对缺血核体积进行MRI评价，并且在DEFUSE 3中，允许用动态敏感性对比序列进行MRI灌注评价低灌注体积(缺血半暗带+缺血核)。在DEFUSE 3和DAWN中，分别有26.9%(49/182)和36.4%(75/206)的参与者接受MRI评估。尽管DAWN在初步分析中没有报道影像学方式与EVT治疗之间的相互作用，但在DEFUSE 3中，这种相互作用缺乏显著性(P=0.41)，提示CTP或MRI入组的患者并没有改变EVT的疗效。因此，2019年美国心脏协会指南指出，在确定晚期窗口期EVT的随机对照试验一致性合格时，MRI相当于基于CTP的评估。然而，这些试验并不能解决这个比较问题。
与基于CT的成像相比，基于MRI的AIS患者评估存在几个缺陷。患者体内的铁磁材料存在安全隐患，需要通过可靠的患者或代理病史排除铁磁材料，这在AIS设置中具有挑战性，也需要通过X射线或CT成像进行筛查。此外，如果应用了DEFUSE 3标准，则MRI的灌注成分将使用钆造像剂，尽管DWI液体衰减反转恢复失配的存在可以作为早期发病或卒中症状不明患者可抢救脑组织的替代。尽管钆造影剂在终末期肾病患者中极为罕见，但已被证实与肾源性系统性纤维化的全身性和潜在的致命并发症有关。最后，基于MRI的评估可能比基于CT的评估需要更长的时间，因为MRI序列的持续时间和维持一个没有铁磁材料的环境的复杂性。通过对>2000名患者的队列研究，BEYOND-SWIFT和瑞士卒中登记处的研究人员发现，采用MRI比CT的患者预后更好；然而，这是以在BEYOND-SWIFT中使用MRI取栓平均延迟30分钟为代价的，但在瑞士卒中登记处(Swiss Stroke Registry)中，在入院至穿刺时间没有延迟。MRI是否过度选择可能适合取栓的患者仍存在争议。
头部CT平扫选择
人们对简化EVT的筛查标准和限制障碍越来越感兴趣。特别是CTP或MRI对晚期患者进行先进成像的必要性受到质疑。有几个原因促使采用单靠头部平扫CT (NCCT)的筛查方法。首先，CTP成像还没有广泛应用。在使用医疗保险索赔数据的全州队列中，只有17%的AIS患者的医院实施了CTP，近70%的AIS患者的医院没有实施CTP。另一方面，这些医院正在实施NCCT。这种有限的磁共振成像和缺乏CTP的途径在美国以外的地区更加明显。因为将所有晚期LVO患者转移到CTP执行中心是不可行的，使用可用的成像模式的筛查策略将改善卒中护理系统。此外，CTP也有实际的局限性，包括高达25%的AIS患者头部运动受限的解释，较慢的治疗时间，梗死核心和半影区的预测不准确，与后处理软件包相关的高成本，以及供应链中有限的对比剂供应。常规使用CTP也被证明会导致提供EVT的可能性降低，加剧了对过度选择和治疗不足的担忧。最后，随着梗死的发展，NCCT检测缺血变化的准确性很有可能在以后的时间窗口内增加。因此，使用NCCT作为晚时间窗LVO AIS梗塞的唯一评估方法可能有许多好处。
迄今为止，关于晚时间窗AIS LVO患者选择NCCT与CTP的最大研究是CLEAR合作的一项多中心队列研究，该研究对连续接受EVT治疗的患者进行了研究。这项研究包括来自欧洲和北美15个地点的1604名患者。其中，534例进行EVT选择并进行NCCT, 752例进行CTP, 318例进行MRI。采用不同影像学选择方式治疗的患者(NCCT组为8.1%，CTP组为5.8%，MRI组为4.7%)，即使在成功再灌注的患者中，症状性颅内出血的发生率也没有显著差异。NCCT和CTP之间90天功能独立性的比率具有可比性;NCCT和CTP的未调整值分别为41%和44%，与DAWN和DEFUSE 3血管内支相比较(分别为49%和45%)。在多变量分析中，NCCT组和CTP组在90天的障碍结果方面没有差异(调整后的OR, 0.90 [95% CI, 0.7-1.2])。值得注意的是，NCCT组从入院到动脉穿刺的时间更快(76分钟对93分钟，NCCT对CTP)。
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