病例介绍
患者，男，62岁。因“反复头晕21天”入院。患者21 d前无明显诱因出现眩晕、复视，伴呕吐，为胃内容物，10 min后出现左耳明显听力下降，耳鸣，外院诊断为“突发性耳聋”，给予甲强龙冲击、高压氧治疗及对症治疗后症状改善，但仍有眩晕、复视、耳鸣、听力下降等症状。既往史：高血压病10 年，最高血压190/95 mmHg，入院前2年口服厄贝沙坦氢氯噻嗪150 mg、苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg、美托洛尔25 mg，均1次/日，血压控制在（140～160）/（80～100）mmHg；有血脂异常1年，一直口服阿托伐他汀；1年前有脑梗死（右侧基底节区及双侧放射冠区腔隙性脑梗死），无遗留神经缺损症状。无烟酒嗜好。否认家族遗传病史。
体格检查：左侧上肢血压130/60 mmHg，右侧上肢血压125/60 mmHg，其余正常。神经系统查体：神清语利，精神一般，对答切题，查体合作。双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常，双眼固视水平眼震（+），快相向右，慢相向左，垂直眼震（+），呈旋转垂直向上，前庭眼动反射（vestibular ocular reflex，VOR）正常，VOR抑制不全，头部左转时有粗大眼球震颤，双眼平滑追踪实验呈齿轮样扫视，其中向左侧追踪时有粗大慢相向左的眼球震颤，扫视实验左侧及右侧均出现过冲现象，均诱发粗大眼球震颤，慢相均向左；甩头实验诱发出双眼水平粗大眼球震颤，慢相向左，旋转实验呈双眼水平粗大眼球震颤，慢相向左，左眼外展不到边，露白约5 mm，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，饮水无呛咳，咽反射正常，林尼（Rinne）试验（+），左侧气导明显下降，Weber试验偏向右侧，左侧三叉神经分布区针刺觉减退，余颅神经检查（-）。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧肢体针刺觉、温度觉正常。左侧指鼻试验、左侧跟膝胫试验欠稳准，右侧指鼻试验、右侧跟膝胫试验稳准，双侧反击征（-）。上肢腱反射（+++），下肢腱反射（++）。双侧巴宾斯基（Babinski）征（-）。双侧肢体针刺觉对称。昂伯（Romberg）征（+），睁眼时向左侧倾倒感，闭目后左侧倾倒，行走时呈宽基步态，步行不稳，向左侧倾倒。颈软，无抵抗，脑膜刺激征（-），颈椎无明显压痛，颈椎诱发试验（-）。眼底检查：视盘边界清，色淡红静脉充盈迂曲，动脉反光增强，A/V=1/2，动脉静脉交叉压迹（+）；视网膜未见明显渗出、出血，黄斑中心光反射欠清，提示慢性动脉粥样硬化眼底表现（图1）。双耳听力检查显示左耳中重度感音性耳聋。生化检查正常。
图1 眼底成像仪眼底照相结果
注：眼底照相显示A/V=1/2，动脉静脉交叉压迹（+），呈慢性动脉粥样
硬化眼底表现
MRI及MRA示：左侧桥臂急性脑梗死，左侧小脑、左侧丘脑、双侧基底节区及右侧额叶陈旧性腔隙性脑梗死；脑动脉粥样硬化性改变，左侧小脑前下动脉闭塞，基底动脉管壁不光滑，粗细欠均匀，近端轻度狭窄，双侧大脑后动脉分支减少（图2）。
图2 头颅MRI及MRA检查结果
注：左侧桥臂在头颅MRI T2WI序列轴位、矢状位呈片状高信号影（A图、B图箭头所示），在DWI序列呈高信号影（C图箭头所示），在ADC序列呈低信号影（D图箭头所示），在T2FLAIR序列正中冠状位呈片状高信号影（E图箭头所示），头颅MRA显示左侧小脑前下动脉闭塞可能大，基底动脉近端管壁不光滑，粗细欠均匀，轻度狭窄（F图箭头所示）。MRI：磁共振成像；MRA：磁共振血管造影；T2 WI：T2加权像；DWI：弥散加权；ADC：表观弥散系数；FLAIR：液体衰减反转恢复序列
入院诊断：
小动脉闭塞性脑梗死
左侧小脑前下动脉综合征
诊疗经过：入院后给予氯吡格雷片75 mg，1次/日，抗血小板治疗；阿托伐他汀钙片20 mg口服，1次/日，调脂稳斑治疗；厄贝沙坦氢氯噻嗪片150 mg口服，1次/日，苯磺酸左旋氨氯地平片2.5 mg口服，1次/日，美托洛尔片25 mg口服，1次/日，控制血压；天麻素注射液200 mg肌肉注射，1次/日治疗；脑电生物反馈治疗仪理疗改善脑部供血，改善眩晕。住院治疗16 d，患者头晕、呕吐消失，无视物旋转，复视消失，眼动充分，无眼球震颤，步态好，行走平稳，肢体功能正常，遗留左耳轻度耳鸣，左耳轻度听力下降，出院继续门诊复诊。随访期间，患者每月前来复诊一次，坚持服用氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀钙调脂稳斑，厄贝沙坦氢氯噻嗪、苯磺酸左旋氨氯地平、美托洛尔控制血压治疗，患者除遗留轻度左耳耳鸣及听力下降外，无其他神经系统症状和体征，无复发。
讨论：
研究显示，小脑前下动脉（AICA）供血区域包括：①小脑半球前下面、绒球、蚓锥、蚓小结、小脑髓质深部、齿状核；②脑桥被盖尾侧部，包括面神经核及根丝、内侧丘系、脊髓丘系、三叉神经脊髓束及核；③脑桥臂下部即小脑中脚下部；④绳状体即小脑下脚；⑤第四脑室外侧孔附近脉络丛。研究认为，AICA梗死的主要原因与脑梗死的发病因素一致，动脉粥样硬化是其发病主因。AICA梗死临床主要表现：眩晕、呕吐、眼球震颤，同侧肢体小脑性共济失调（前庭神经核、绳状体受损）；病灶侧周围性面瘫（面神经核及其根受累）；同侧耳鸣、耳聋（蜗神经核受累）；病灶同侧面部和对侧肢体及躯干痛温觉障碍（三叉神经脊髓束及核受累）；同侧Horner征（网状结构交感神经下行纤维受损）；可波及皮质脊髓束、脑干旁正中网状结构、延髓。AICA梗死在MRI中主要表现为以下几种形式：
小脑中脚及脑桥外下方伴或不伴小脑前下区梗死；单纯小脑中脑脚梗死灶；单纯脑桥梗死灶。
本例患者特点：患者为中老年男性，急性起病，突发眩晕、视物旋转、听力下降；有高血压病、血脂异常、脑梗死病史；临床症状、体征显示中枢性眼球震颤（粗大慢相左向眼球震颤），左侧内耳动脉支配区症状（眩晕、神经性耳聋），不全脑桥被盖下部综合征（左侧三叉神经脊束核损害、左侧外展神经核损害）；影像学显示小脑中脚梗死，小脑前下外侧梗死，左侧小脑前下动脉有闭塞可能，基底动脉狭窄；眼底显示动脉硬化改变。因此，本例属于小脑中脚及脑桥外下方伴小脑前下区梗死病灶。有研究认为，由于脑桥小脑梗死涉及AICA分布区，听觉前庭损害可能为孤立症状，所以，听觉前庭损害可以作为一个窗口，防止由急性前庭听觉损害进展到后循环梗死的更大区域。
本例患者双眼固视有慢相向左水平眼球震颤，有垂直旋转球震颤，VOR正常，VOR抑制不全，双眼平滑追踪时呈齿轮样扫视，其中向左侧追踪时有粗大慢相向左的球震颤，双眼扫视实验左侧及右侧均出现过冲现象，诱发出慢相左向粗大球震颤，甩头实验诱发出双眼慢相左向水平粗大球震颤，旋转实验呈双眼慢相左向水平粗大球震颤，均定位于脑干或小脑；左侧指鼻试验及左侧跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征睁眼时左侧倾倒感，闭目后左侧倾倒，步态呈宽基步态，步行不稳，易向左倒，定位于小脑，结合左侧外展神经的损害，综合定位于脑干、小脑；眩晕呈真性眩晕；单侧耳聋定位于耳蜗神经核以远的部位。所以，该患者的定位包含了脑干、小脑、可疑前庭神经、耳蜗神经部位，从定位诊断上排除了特发性突发性耳聋的诊断，符合AICA梗死的特点。本例的治疗及二级预防按缺血性脑血管病处理，预后相对较好。
综上所述，结合本例，即使缺少其他中枢神经体征，出现本例相应表征患者，即使MRI没有显示急性梗死，急性听觉前庭损害也可能预示着AICA梗死，尤其颅脑MRA显示基底动脉粥样硬化闭塞于AICA起始处时尤其值得临床注意。
文章选自《中国卒中杂志》2017年8月第12卷第8期
中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)
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