抗凝治疗对于多数心房颤动（房颤）患者非常重要，可以显著减少脑卒中及全身动脉栓塞并发症。直至近10年前，华法林几乎是唯一的口服抗凝药选择。随着新型口服抗凝药问世，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，房颤患者有了更多选择。
选择多了，本是好事，但也多了“纠结”，究竟哪种抗凝药“更好”呢？这个问题可能并不容易回答。目前我国上市的新型口服抗凝药只有达比加群和利伐沙班，加上传统抗凝药华法林，我们就来比较一下这三种药物。
华法林属于香豆素类药物，通过阻断维生素K依赖凝血因子的生成间接发挥抗凝作用。由于其体内代谢受食物、药物等多种因素影响，用药期间需定期监测国际化标准比值（INR）协助调整剂量。并且其起效和代谢均较慢，与其他类抗凝药物更替时需要“桥接”（参看2014年9月12日推送的“华法林，房颤患者怎样与之做“朋友”？”）。新型口服抗凝药，无论是达比加群，还是利伐沙班，均通过阻断某种凝血因子直接发挥抗凝作用，效果相对稳定，服用固定剂量，用药期间不要求监测凝血功能，起效快，代谢也快（参看2014年9月19日推送的“房颤抗凝“新伙伴”——新型口服抗凝药”）。
两类药物最直观的差别就是价格。虽然我国达比加群和利伐沙班很快就可以纳入医保报销的范围了，但这两种药物本身价格高，报销后只是缩小了与华法林的差别，还无法比华法林更为经济。近期美国一项大型队列研究观察了70000余名非瓣膜性房颤患者开始抗凝治疗时的药物选择，其中29.9%的患者处方了达比加群，7.9%处方了利伐沙班，其余为华法林，影响抗凝药物选择最大的仍是经济因素。虽然与健康相比，金钱显得无足轻重，但对于需要长期服用的药物，经济因素也不能忽略，各位患者朋友应根据自己的情况决定。
除却经济因素，在药物选择方面大家更为关注的是效果和安全性。2013年美国学者通过对新型口服抗凝药的III期临床试验荟萃分析发现，与华法林相比，新型口服抗凝药可以使房颤患者脑卒中的发生率进一步减少19%，主要是减少出血性卒中（也就是最危险的脑出血），全因死亡率也更低，但会轻度增加消化道出血几率。基于这项研究的结果，欧洲心脏病学会最新房颤指南把新型口服抗凝药作为更优于华法林的推荐。对于服用华法林但INR常不能达标的患者，指南也建议更换为新型口服抗凝药。如此看来，新型口服抗凝药在与华法林“PK”的中以轻微优势“胜出”。
然而，也有专家对研究结果提出了疑问。新型口服抗凝药作为“团队”胜出，但不同的新型口服抗凝药之间也有差异，并且研究入选的患者并不能代表全部房颤患者。其实后来新型口服抗凝药与华法林还在进行着一场又一场的“较量”。总体看来，达比加群和利伐沙班跟华法林效果和安全性相当，新型口服抗凝药颅内出血风险略低，达比加群消化道出血方面略多。因此，脑出血风险较高的患者可以更加倾向新型口服抗凝药，消化道出血风险较高的患者可以不首选达比加群。此外，华法林也有许多新型口服抗凝不具备的特点：
1
适应证更为广泛：可以用于重度肾功能不全、妊娠期、瓣膜性房颤和瓣膜置换术后这些新型口服抗凝药的“禁区”；
2
有明确化验指标可以反映和监测其效果；
3
拮抗剂（维生素K）更为廉价易得；
4
对服药依从性要求更低（偶尔漏服一次对抗凝效果影响小，新型口服抗凝药漏服一次就可能出现抗凝效果“空白”期）。
新型口服抗凝药和华法林，仅在伯仲之间。
那么达比加群和利伐沙班又是孰优孰劣呢？很遗憾，目前为止还没有二者间直接的“PK”，都是间接比较，所以结论仅供参考。间接的比较发现，服用达比加群者出血性卒中和系统性栓塞发生率比利伐沙班稍低，二者间缺血性卒中无显著差异。看来，也是势均力敌吧。不过，由于利伐沙班肾脏代谢比例较达比加群更少，因此对肾功能的要求更低一些。达比加群不能用于肌酐清除率低于30ml/min的患者，而肌酐清除率15-30ml/min的患者仍可以考虑利伐沙班，所以利伐沙班对于肾功能相对差一些的患者可能更合适。达比加群III期临床研究时还发现了一个现象，服用该药物的患者心肌梗死发生率轻微升高，虽然这一点还存在一定争议，但指南也建议冠心病或心肌梗死风险比较高的患者不优先选择达比加群。此外，达比加群为胶囊，需要整粒吞服，不能打开，利伐沙班是片剂，可以掰开、压碎服用，这一点对于吞咽困难或经胃管鼻饲的患者有一些优势。
如此看来，除非只能选择某种抗凝药（其他两种存在禁忌）或者某种药物的优势明显突出，对于多数患者来说，三种药物都是“没有最好、只有最适合”。比如合并用药很多的患者，特别是经常会用到抗生素和止痛药的患者，由于华法林与这些药物存在相互作用，用药期间需要加强监测，新型口服抗凝药可能会更好；再比如工作较忙、进餐不规律的患者可以考虑利伐沙班，因为每日只需要用药一次，又不受饮食影响。总之，华法林、达比加群和利伐沙班的这场较量还没有最终定论，希望上述建议可以为各位房颤朋友提供一些帮助，最终决定用药时还要您与医生共同商议决定。
（文中图片来自于网络）
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