《World Neurosurgery》2018年8月9日在线发表美国弗吉尼亚大学M. Harrison Snyder,Matthew J. Shepard, Ching-Jen Chen,和 Jason P. Sheehan, 撰写的《立体定向放射外科治疗三叉神经鞘瘤：28年单中心治疗经验和文献综述Stereotactic Radiosurgery for Trigeminal Schwannomas: A 28-year Single-Center Experience and Review of the Literature》（10.1016/j.wneu.2018.07.289）。
重点
·使用伽玛刀治疗三叉神经鞘瘤的患者中，肿瘤控制率达到77%；
·一过性的肿瘤肿胀与边缘剂量>14 Gy有关；
·边缘剂量14Gy的患者，副反应较少见，且具有良好的肿瘤控制作用；
·文献回顾指出，13至14Gy的边缘剂量可能是最佳的选择。
作者评估立体定向放射外科治疗（SRS）三叉神经鞘瘤（TS）的结果和并发症。
作者对伽玛刀放射外科（GKRS）三叉神经鞘瘤（TS）中患者的表现和治疗效果进行回顾性分析。对临床特点、放射影像学表现和SRS剂量计划进行了回顾。然后进行描述性统计分析和单变量分析，以识别与肿瘤控制不良相关的因素。
作者在1990年至2018年期间，有22名三叉神经鞘瘤（TS）患者接受伽玛刀放射外科GKRS治疗。其中一例为神经纤维瘤病II型患者。81%的研究人群接受GKRS作为一线治疗。平均肿瘤体积为3.3 cm3，平均边缘治疗剂量为14.1Gy。中位数临床和影像学随访期分别为18.5和27个月。在17名患者（77.3%）达到肿瘤控制。8例患者（42.1%）出现症状改善。7例患者中观察到肿瘤肿胀（31.8%），并在最后随访中发现与肿瘤控制不良有关（p<>.6 Gy+ 1.3，p<>出现一过性肿瘤肿胀的患者的边缘剂量（14.9 Gy+ 1.1 Gy）要高。
作者认为，伽玛刀放射外科GKRS为大多数的三叉神经鞘瘤TS提供了有效的控制。增加的边缘剂量与肿瘤的肿胀有关，是与治疗进展和临床状况衰退（clinical decline）相关的副反应。基于上述结果，结合伽玛刀治疗三叉神经鞘瘤的其他研究中所获得的资料，作者相信13-14 Gy的边缘剂量可达到很高的肿瘤控制，同时将放射副反应的风险最小化。
三叉神经鞘瘤（TS）是第五对颅神经的良性神经鞘瘤。尽管肿瘤很少见，占所有颅内肿瘤的0。2%-0.5%，但仍属于第二位最常见的颅内神经鞘瘤。三叉神经鞘瘤可以在三叉神经任何部分出现；因此，这些肿瘤可以出现在中颅窝，后颅窝或两者均会累及。因此，会出现各种症状包括面部感觉异常。由于病变少见，对三叉神经鞘瘤的最佳治疗尚有待确定。虽然在某些情况下可以进行显微外科切除术，但会与显著的并发症率和死亡率相关。此外，手全术切除的比率在不同研究报道中有很大的差异，手术切除后肿瘤局部复发率最高可达60%。
立体定向放射外科治疗（SRS）已经越来越多地应用于治疗三叉神经鞘瘤患者。然而，由于这些肿瘤的少见性，因为样本容量小，随访时间短，大多数研究都受到了限制。因此，与SRS治疗三叉神经鞘瘤TS相关的有效性和安全性仍然没有很好的定义。本研究的目的是评估SRS治疗三叉神经鞘瘤患者的预后和并发症。
三叉神经鞘瘤是良性的，少见的神经鞘瘤，其最佳的治疗方法尚不清楚。手术全切除是治愈肿瘤的方法，但并非总是可行的，而且术后复发并不少见。另外，即使是最有经验的人做的手术，手术并发症率仍然很高。Dolenc等报告40例三叉神经鞘瘤患者全切除（GTR术后）40%出现手术并发症。虽然最近的手术系列报告中手术全切除的比例较高而手术并发症率较低，三叉神经鞘瘤手术后复发或次全切除术后的辅助治疗仍是必须的。有时候，患者由于合并症，并不符合手术切除的要求，所以，就更需要替代治疗。因此，SRS越来越多地应用于三叉神经鞘瘤患者，要么作为前期治疗要么作为辅助治疗。
以往SRS治疗三叉神经鞘瘤
近年来，SRS在治疗三叉神经鞘瘤方面越来越受欢迎（表6）。从1997年到2018年，18项研究（包括本盐焗）共包含531名接受SRS治疗的患者已经在文献中被报道过。平均年龄在42至55岁之间。被诊断为神经纤维瘤病II型（NF2）的患者比例在4%-9%，而一些研究将有NF2病史的患者排除在外。52%-81.2%的患者将放射外科SRS作为前期治疗。常见的症状是面部麻木（范围：39%-86%），面部疼痛（范围：13-50%），复视（范围：8-44%），咀嚼肌无力（范围：9-26%），头痛（范围：5%-36%），以及听力下降（范围：17%-19%）。所有研究系列的中位数样本大小为22例（范围：7-74），进一步反映出这类肿瘤相对较低的发病率。
用SRS治疗三叉神经鞘瘤的肿瘤控制率是良好的。肿瘤控制率在50.0%-100%之间。系列报告控制率达到100%的中位数样本量是15例患者，平均随访时间为52.5个月，因此更大样本的数据就有可能反映出其他系列研究报告中类似的治疗失败率。Kano等报告更高的边缘剂量与肿瘤控制有关。在这个系列中，23例患者的肿瘤受照治疗剂量<16>例患者的肿瘤受照>16 Gy治疗;受照剂量16 Gy组中有4例患者肿瘤进展，而受照剂量>16Gy组的患者肿瘤没有进展。
放射副反应Adverse Radiation Effects
放射副反应（ARE）已经被不同的研究所报道。面部感觉减退，新的颅神经症状是接受SRS治疗TS患者中最常见的。其他报告中也报道出现放射性脑坏死，肿瘤增大，形成假包膜，囊变进展，脑水肿和微灶出血。在本研究中，有7例（31.8%）患者在SRS治疗后的6个月内有过短暂的肿瘤肿胀，作者认为不同于肿瘤的进展并将其分类为放射副反应。肿瘤的肿胀是本研究中所有肿瘤的第一次出现显著增大，从而影响SRS之后的6、12和24个月所观察到的无进展生存率的稳定。更麻烦的是，其中5例（71.4%）患者的肿瘤随后并没有缩小，而是继续扩大或继续进展；其中2例患者最终需要手术切除以控制肿瘤。
作者报告，单变量分析，一过性的肿瘤肿胀与后来的肿瘤进展有关，(p = 0.002)。此外，作者发现更高的边缘剂量与肿瘤肿胀有关(p = 0.037)。肿瘤肿胀张是一种已知的放射外科治疗的并发症，可以导致新出现或加重的颅神经功能障碍。
放射外科前庭神经鞘瘤后有提到类似复杂的并发症，发生率在7%-14%。对于三叉神经鞘瘤，有描述和SRS 后的系列笔记中肿瘤肿胀率为6.2%-11%。虽然放射外科治疗后肿瘤肿胀通常会导致最终的肿瘤复发，这被认为是一种本研究中的迟发进展的风险因素。Phi等详细描述他们研究组中的一例三叉神经鞘瘤患者的病程，肿瘤肿胀，随后缩小，最后进展，然后是随后的进展。他们也报告了几位出现快速肿瘤肿胀的三叉神经鞘瘤患者。在他们的研究系列中，大肿瘤的体积大小与一过性肿胀相关联（6.8对比2.7 cm3，p=0.01）。Pan等也报告大的肿瘤的体积大小与一过性肿瘤的肿胀有关。在作者的研究中，肿瘤体积与一过性的肿瘤肿胀无关，但这可能受到样本过小和治疗的肿瘤体积范围小的限制。需要进一步的研究来澄清肿瘤体积和受照剂量对肿瘤发生肿胀风险的影响程度。
虽然样本量太小，无法在当前数据中确定因果关系，但尽管如此，这些关系还是值得关注的，并且可能对GKRS治疗中的剂量选择有影响。在对其他系列的回顾中，有8项研究报告了平均或中位数边缘剂量在14 Gy或以上，这些研究系列的放射性并发症发生率为6%-37%。其他8项研究报道，平均或中位数边缘剂量低于14 Gy，放射性并发症发生率为10%-16%。另有6项研究没有报道任何放射性并发症。与此同时，这些研究系列报道了良好的肿瘤控制率。检查作者的数据，可以看到，受照<14>患者放射副反应发生比率为37.5%，而患者受照的边缘剂量≧14Gy患者放射副反应发生比率为58.3%。考虑到作者研究的样本量小，差异的显著性没有达到统计学意义（p=0.0850)。在作者的研究队列中，受照边缘剂量低于14 Gy（范围12-13.5 Gy）的患者的肿瘤控制率是100%。因此，上述数据表明，对大多数病人来说，边缘剂量在13-14Gy之间能达到符合预期的肿瘤控制，同时放射副反应的发生最小化。进一步的研究需要更大的样本量和无限制的（open-ended）随访来验证处方剂量的范围。
肿瘤进展和临床症状加重（Tumor Progression and Clinical Deterioration）
肿瘤的进展也与不同的因素有关；不同的研究中发现，第四脑室受压和偏移与肿瘤未得到控制有关。Yianni等指出，神经纤维瘤病II型NF2患者对SRS治疗的效应不太明显。只有50%的NF2患者治疗后5年内无进展，与之相比，96%非NF2患者治疗后5年内无进展。
其他与进展相关的因素，包括最初的肿瘤大小以及肿瘤累及前后颅窝。作者的研究表明，肿瘤的暂时肿胀与肿瘤控制不佳有关。
临床症状加重（Clinical decline，是指出现新的症状，或现有症状加重）在研究中也有很大的差异，有多达33%的患者出现临床症状加重（clinical deterioration）。本研究的结果在接近高值的范围，有27%的患者出现新的或加重的症状。在文献中出现临床症状加重的时间从6到28个月不等。作者没有发现临床加重与人群特点之间有任何联系。其他作者发现了一些因素，比如之前的手术切除，更高的边缘剂量，SRS后增大（expansion），放射副反应，和脑干的密切关系等都与临床症状有关。
结论
立体定向放射外科SRS是一种有效和安全的治疗三叉神经鞘瘤的方法。一过性的肿瘤肿胀与较高的边缘剂量和神经症状有关。在边缘剂量小于14Gy的情况下，能有效地达到肿瘤控制，且降低短期肿瘤肿胀的风险。
需要进行更大规模和多中心的研究，以优化剂量策略，并确定与治疗效应相关的预测因素，但证据表明SRS在继续治疗这些肿瘤中的核心作用。
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