在确定脑静脉窦狭窄的临床意义时，与狭窄相关的压力梯度的生理测量仍是最重要的评估。无创影像具有较差的敏感性和较低的阴性预测值，对于临床上排除症状性脑静脉窦狭窄的目的，似乎并不是一种合适的诊断评估。
————摘自文章章节
研究背景
特发性颅内高压(IIH)，以前被称为假性脑瘤，是一种发生在育龄妇女中最常见的综合征，其特点是不存在颅内占位的颅压升高（ICP）。最近研究表明，脑静脉窦狭窄(VSS)和由此引起的颅内静脉高压可能是IIH发展的病因之一。
对于药物难治性IIH继发与狭窄相关压力梯度的VSS患者，有新的发展证据支持静脉窦支架植入术。传统的无创成像，如磁共振静脉造影(MRV)用于筛选临床症状和体征与IIH一致的VSS患者。以前的报告利用MRV证明静脉窦狭窄的存在，作为进一步进行脑动脉造影和静脉造影诊断的适应症，一些研究表明静脉造影术50%的狭窄要考虑治疗。临床影像表现高度提示IIH但在MRV上无明显损害的患者处理仍然具有挑战性，实际情况因操作者而异。
到目前为止，还没有将VSS的程度与压力梯度的存在和大小联系起来的相关报道。作者提出了一项前瞻性研究结果，研究无创静脉成像、血管造影和静脉造影在检测临床上与VSS相关的显著压力梯度存在和程度的诊断价值。
研究方法
研究设计和样本
该研究对数据库IIH患者行回顾性评估。数据库中入选标准：表现为IIH临床症状、无颅内占位的影像学证据；侧卧位腰椎穿刺初始压>20cm H₂O；药物难治性症状或药物耐受不良。所有患者接受诊断性脑血管造影与静脉测压。
确定入选病例的人口学特征(年龄、性别和BMI)、有无视神经乳头水肿、视力症状或视力丧失、有无搏动性耳鸣、以及腰椎穿刺初始压力。此外，回顾术前无创影像学报告，特别是MRV和CTV，以确诊是否存在VSS。放射学报告上狭窄通过下列单词和短语明确定义：“狭窄”和“管径局限性改变”。
显著静脉窦压力梯度定义为至少8mmHg的压力梯度，在选择中心静脉压正常或低的患者，至少有6或7mmHg的梯度确定为显著，且病人感觉支架治疗对他们有好处。
操作细节
所有患者在镇静下行诊断性动静脉造影和静脉窦测压。所有患者均经股动脉和静脉通路，并放置5F鞘。接下来，首先用5F诊断导管行脑动脉造影。用于评估静脉窦狭窄的存在，静脉流出方式并排除动静脉瘘。接下来，5F导管放置在右侧和/或左侧颈内静脉靠近颈静脉球处。然后，0.027英寸的Rebar微导管(Medtronic，Minneapolis，MN，USA)在0.014英寸微导丝的操控下到达上矢状窦并随后行超选性诊断静脉造影。静脉造影后，在上矢状窦、窦汇、横窦、横窦-乙状窦交界、乙状窦、颈静脉、上腔静脉心房交界(用于测CVP)处进行测压。
血管造影狭窄的测量
两名经验丰富的神经介入医师分别回顾所有患者的静脉期脑血管造影(最常见的是右侧位颈内动脉)以及静脉造影。对动脉造影和静脉造影，两位评定者首先就评估VSS方法达成一致。这包括观察者测量侧位受累横窦的最小直径(最常见在横窦近端靠近横乙交界处)以及在前后位横窦的正常直径(图1)。狭窄率的计算公式为：1-(最小直径/正常直径)。
图1 脑动脉造影静脉期前后位(图A)以及侧位(图B)红色括号表示测量确定正常管腔直径(图A)以及狭窄直径(图B)。下方，(图C and D)确定来自静脉造影的类似测量(蓝括号)。
统计分析
建立受试者手术特性曲线(ROC)，估计狭窄百分比(动脉造影和静脉造影)的敏感性和特异性，以预测显著梯度。利用约登指数选择最优的切入点值，使敏感性和特异性越高越好。为了研究动脉造影可以预测梯度压力狭窄百分率的程度，行线性回归和相配残差检验。狭窄百分比低于60和在高水平公认残差较大，相配认为很好。
研究结果
共有38名患者被确定纳入研究。因血管造影证据显示慢性静脉窦血栓形成和多发硬膜动静脉瘘，一名患者被排除在回顾性分析之外，总共有37名患者接受分析。所有患者进行诊断性血管造影、静脉造影和测压。全部患者中，33例(89%)患者是女性。平均年龄为33.8岁(10.3岁)。在队列中，平均BMI为38.2(8.2)kg/m²。共有26例(70%)患者存在明显的压力梯度，24例患者随后接受了静脉窦支架植入术。总平均压力梯度为15(10.5)mmHg。26例患者中，21例压力梯度为8mmHg或以上(80.8%)，5例患者测量梯度为6-7mmHg，建议行支架治疗。
无创成像：敏感性、特异性和预测价值
15例患者在转诊前进行了MRV或CTV检查。15例患者中有9例在MRV上没有VSS证据。然而，这9例患者中有7例在静脉测压中有明显的压力梯度，中位数为16(7，37)mmHg。所有6例MRV或CTV阳性的患者静脉测压均有显著压力梯度。MRV阳性组和阴性组的中位压力梯度测量分别为12mmHg和16mmHg。
在测压上，对探测显著静脉窦压力梯度，MRV/CTV灵敏度计算为0.42，特异性为1.0，阳性预测值（PPV）为100%，阴性预测值(NPV)为22%。
血管造影狭窄的测量
图2 静脉解剖比动脉对应可能有更多显著性变化。(图A)确定狭窄如此严重以至于在微导管表现横窦功能闭塞，代偿侧支血流经膨大的枕窦。(图B)高亮静脉造影，在这导管经附属通道经最大流速通过管腔分离的静脉窦。
在动脉造影和静脉造影中，百分之百狭窄的评定者之间的评分都有很高的可靠性。组内相关系数动脉造影观察者为0.99(95%CI 0.96- 0.99)，静脉造影为0.99(95%CI 0.97-0.99)。对显著压力梯度测定，最佳狭窄百分比在动脉造影中是34%狭窄，而静脉造影是31%狭窄(图3)。
图3 动脉造影(图A)以及静脉造影(图B)，通过每个独立评定者测量的狭窄被标绘和用彩色显示临床显著压力梯度，统计学醒目的诊断特征确定最佳狭窄切入点。在(图C)显示动脉造影（红色）和静脉造影（蓝色）接受操作特征曲线。
静脉造影狭窄百分比测量与动脉造影狭窄百分比测量相比（图4）。相关测量类似贯穿系列狭窄，与Pearson相关系数r=0.82(95% CI67-0.90)。与动脉血管造影术相比，静脉造影测量狭窄并无明显的偏差效果。
图4 在静脉造影和动脉造影上测量的百分狭窄率对比。Pearson’s相关系数r=0.82。尽管在低程度狭窄有一些测量变异，但测量的百分狭窄率符合系列测量，没有出现系统偏倚。
血管造影狭窄的诊断价值
在动脉造影上预测一个显著的压力梯度34%狭窄的截断点，敏感性和特异性计算分别为0.81(95% CI 65-92)和0.91(95% CI 73-1.0)。静脉造影上采用31%狭窄，敏感性和特异性分别为0.92(95% CI 80~1.0)和0.73(95% CI 46-91)。接收操作特征（ROC）曲线分别为动脉造影阳性和静脉造影阴性预测值(图3C)。
图5显示通过动脉造影测量狭窄程度与通过狭窄压力梯度大小之间的回归分析。之所以选择狭窄百分比，是因为狭窄的最小测量直径与压力梯度的大小，而不是狭窄百分比的变化，没有很好的相关性。当狭窄每增加10%时，可见压力梯度大约增加3.5mmHg。
图5 显示在动脉造影上测量的狭窄百分率与压力梯度相关的散点图。狭窄每增加10%，相关压力梯度增加3.5mmHg。
结论
对于临床高度怀疑IIH的患者，临床上显著压力梯度(动脉造影静脉期和静脉造影的压力梯度分别为34%和31%)的狭窄预测程度低于文献中动脉狭窄预测的程度。与动脉病变相比，脑静脉窦狭窄的治疗目标是不同的，因此，在确定脑静脉窦狭窄的临床意义时，与狭窄相关的压力梯度的生理测量仍是最重要的评估。无创影像具有较差的敏感性和较低的阴性预测值，对于临床上排除症状性脑静脉窦狭窄的目的，似乎并不是一种合适的诊断评估。
联系客服
