Tolosa–Hunt综合征（THS）

Tolosa-Hunt综合征是一种罕见的、表现为急性发作的、累及动眼神经、滑车神经和/或展神经的单侧疼痛性眼肌麻痹的综合征，这些颅神经的麻痹是由于海绵窦的特发性肉芽肿性炎症。疼痛和运动功能障碍对激素治疗有效。虽然没有性别偏好，但是Tolosa-Hunt综合征可以在任何年龄发生。尽管它被认为是一种良性疾病，但有可能复发和转移。^[1]

Tolosa-Hunt综合征患者的年龄、性别、种族无差异。患者通常为健康个体。疼痛通常发生在眼眶周围，但也可在眶后、额叶或颞叶，这种疼痛是剧烈的，可以为“钻痛”或“刺痛”。如果不治疗，症状通常持续大约8周^[2]。典型患者的眼眶后持续性疼痛会先于运动功能障碍。患者可以出现复视^[1]。视力通常正常、视敏度保留，但有文献报道，当病变超出海绵窦并进入眶尖的时候会引起视神经损伤^{[1, 2]}。

Tolosa-Hunt综合征的诊断标准如下：(1)一次或多次持续数周的单侧眼痛，(2)第三、第四和(或)第六颅神经麻痹和/或MRI或活检发现的肉芽肿，(3)眼球疼痛突然发作时出现眼肌麻痹或在疼痛2周内出现眼功能障碍，(4)用皮质类固醇治疗后疼痛和动眼神经功能障碍可缓解，(5)除外其他病因。^[1]

由于海绵窦、眶上裂和眼眶的解剖结构，一个占位性病变或炎症可能会导致颅内压增加及所涉及的颅神经麻痹^[3]。通过海绵窦的主要结构包括：颅神经3、4、5(v1和v2)、6、颈内动脉和眼交感神经丛。海绵窦的炎症有可能压迫动眼神经、滑车神经和外展神经，导致眼动障碍。动眼神经损害最常见。海绵窦综合征的少见表现包括V1和V2分布区的面部麻木和同侧Horner综合征。

Tolosa-Hunt综合征仍然是一种排除性诊断，需排除其他导致痛性眼肌麻痹的病因，如肿瘤、淋巴瘤、血管炎、（硬）脑膜炎、Ig4相关疾病、颈动脉夹层、结节病、视网膜静脉周围炎、冷冻性周期性发热综合征、糖尿病引起的单神经炎^{[1, 3]}、眼肌麻痹性偏头痛^[2]。因此，所有可疑的病人都应该进行广泛的评估，包括增强的磁共振成像^[3]。在Tolosa-Hunt综合征患者中，MRI常显示受影响的海绵窦异常，硬脑膜边缘凸出，T1加权图像上表现为与灰质等信号的异常信号，T2加权序列呈等信号或稍低信号，注入造影剂后，异常组织明显强化。MRI可显示颈内动脉海绵窦部的局灶性狭窄。可能还需要完善MRA或血管造影检查以排除动脉瘤或其他血管异常。病变可延伸至同侧眶尖、蝶窦或中颅窝。Tolosa-Hunt综合征的MRI检查结果与脑膜瘤、淋巴瘤和结节病相似。常规血液检验通常是正常的。炎症标志物，如ESR和C反应蛋白，可以是正常的或升高的。继发性病因应通过特定的血清学检查，包括血管紧张素转换酶（结节病）、c-ANCA（韦格肉芽肿病）、ANA、抗dsDNA（狼疮）、空腹血糖或血红蛋白A1c（糖尿病）。虽然Tolosa-Hunt综合征中的脑脊液通常是正常的，但必须完善以除外感染性或肿瘤性病因^[2]。通常不进行活检，但在快速进展的神经损害、高度怀疑恶性肿瘤的患者、对激素无反应的患者、MR上有不常见的或持久的改变的患者中应考虑完善活检^[2]。Tolosa-Hunt综合征的神经病理表现一般无特异性，主要表现为淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞的脂肪浸润。由于活检很少进行，因此可以通过对皮质类固醇激素的良好反应来间接诊断^[1]。

大剂量皮质类固醇治疗是治疗的主要措施，冲击治疗3天后，逐渐减量并维持6周以上。患者的疼痛症状通常在前3天内快速缓解，6周后颅神经功能障碍好转。然而，尚不清楚皮质类固醇是否加速了颅神经麻痹的恢复，还是改善了最终的恢复^{[1, 2]}。对激素的反应也可能会误诊，因为结节病、感染、淋巴瘤和其他肿瘤可能对类固醇也有反应，故及时完善头MR及随访很重要^[2]。

患者表现为海绵窦综合征的主要病因包括颈内动脉瘤、颈动脉海绵窦瘘、硬膜海绵窦瘘和鼻咽癌。类似海绵窦综合征的疾病包括重症肌无力、甲状腺眼病、巨细胞动脉炎和Miller-Fisher综合征(共济失调、腱反射消失和眼肌麻痹)。其他炎症性疾病包括韦格纳肉芽肿、结节病、假瘤和嗜酸性肉芽肿。为了排除海绵窦综合征的更多严重的原因，经常需要适当的头颅影像学检查和诊断性活检。^[1]

References

[1]Singh MK, Marshall B, Hawley J. Painful ophthalmoplegia: a case of Tolosa-Hunt syndrome. Mil Med. 2014. 179(11): e1409-10.

[2]Gladstone JP, Dodick DW. Painful ophthalmoplegia: overview with a focus on Tolosa-Hunt syndrome. Curr Pain Headache Rep. 2004. 8(4): 321-9.

[3]Jarholm JA, Faiz KW, Nysted T, Zarnovicky S, Kristoffersen ES. Orbital Pain, Ophthalmoplegia, and Oligoclonal Bands in the Cerebrospinal Fluid: A Case Report of Tolosa-Hunt Syndrome. Headache. 2018. 58(5): 758-760.