天坛周记·第170期|基底动脉中段重度狭窄血管内介入治疗1例

第170期

作者|吕超 杨冬旭 尤吉栋 贾白雪 

      何子骏 孙立倩 马宁

单位|首都医科大学附属北京天坛医院

临床病史及影像分析

患者，女性，60岁，因“头晕伴恶心、呕吐4个月”入院。

当地医院查头颅MRI（2019-11-44）：右桥脑新近梗死（图 1A，B）。

MRA：左大脑中动脉M1段闭塞；基底动脉中段局限性重度狭窄（图1C）。

图1

予以内科药物治疗，患者仍有头晕症状反复，自述有“昏沉感”，为进一步治疗，收入我院。

入院后DSA（2020-03-16）：双椎动脉均衡型，右椎动脉V4段中度狭窄，基底动脉中段局限性重度狭窄，狭窄偏心分布（偏右及后侧壁）。右AICA双干，上干起自最窄处右侧壁，下干与右PICA共干，自狭窄近端发出；左侧AICA起自狭窄近端左侧壁（图2A-E）。

右颈内动脉未见明显异常，右后交通动脉开放（图2F，G）。左大脑中动脉M1段闭塞，动脉早期见异常增多代偿血管，呈烟雾状改变，晚期见远端分支经烟雾状血管代偿显影；左后交通动脉开放（图2H，I）。

图2

既往：高血病史30年；糖尿病15年。有胸部及妇科手术病史。

神经系统查体：NS（-）。

入院后予以双联抗血小板（拜阿司匹林肠溶片100 mg/日+氯吡格雷75 mg/日）、降脂（阿托伐他汀钙 20 mg/日）及降压降糖治疗。

诊断

症状性基底动脉中段重度狭窄

术前讨论

患者后循环症状，头颅DWI示右桥脑梗死（梗死机制系大动脉狭窄合并穿支开口受累），MRA及DSA示基底动脉中段重度狭窄，经内科药物治疗症状仍有反复。此外，造影提示双后交通动脉开放，但血流主要分布双枕叶，基底动脉中上段及其分支血管仍存灌注不足。综合考虑准备行血管内介入治疗。拟先球囊扩张狭窄，再酌情放置自膨支架。相关风险：穿支事件，动脉夹层，支架内急性、亚急性血栓形成等。

治疗过程

全麻下右股动脉穿刺入路，将6F导引导管置于左椎内动脉V2段远段，造影示基底动脉中段重度狭窄（图3A）。将微导丝Synchro（0.014″，300 cm）结合Echelon-10微导管，越过病变，将Synchro微导丝放置在右大脑后动脉P1段后撤出微导管（图3B）。送入Gateway（2.0 mm×15 mm）球囊至病变后缓慢扩张，球囊扩张压力至8 atm仍可见“束腰征”（图3C，D）。反复扩张两次狭窄未被扩张开，撤出球囊及微导丝，造影显示，狭窄程度较前略有改善，残余狭窄率约80%（图3E）。此时经考虑更换更小直径Gateway球囊（1.5 mm×15 mm），扩张压力至11 atm后球囊完全张开（图3F，G），其后造影显示前向血流好，残余狭窄约50%（图3I）。观察10 分钟病变无明显回缩后结束治疗。

图3

术后CT未见出血及梗死。

术后患者自述头部“昏沉感”较术前改善。

术后CTA+CTP（2020-03-19）：基底动脉中段中重度狭窄（图4）。

图4

讨论

就操作体会而言，本例基底动脉局限性狭窄斑块非常硬，类似椎动脉V4段斑块。一般考虑钙化为主的纤维性斑块有此特点。甚为遗憾的是本例患者术前未行高分辨核磁检查。治疗过程中我们先选择2 mm直径球囊扩张，待到8 atm球囊仍不能完全扩张病变。考虑穿支动脉受损因素，未予以继续加压扩张，而是更换1.5 mm直径球囊，后者扩张至11 atm时方完全扩开病变。此时病变仍存相当残余狭窄。考虑到后续放置支架缺点，无论球囊扩张支架和自膨支架，都有支架在最狭窄处不能贴壁的可能，遂未行进一步操作。本例短期疗效尚可，远期不除外病变进展，已嘱密切随访。

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