10月10日，《中国脑血管病临床管理指南》（以下简称“指南”）-线上推广系列课迎来了指南的副主编之一首都医科大学附属北京天坛医院王文志教授。他就指南的高危人群管理进行了讲解。本次指南解读由长颈鹿智能协同平台提供技术支持！
中国脑血管病临床管理指南—高危人群管理
专
家
简
介
王文志教授，国家卫健委全国脑血管病防治研究办公室主任；北京市神经外科研究所流行病学室主任；主任医师，教授，首都医科大学博士研究生导师，享受国务院特殊津贴。从事脑血管病、癫痫、老年痴呆等神经系统疾病流行病学及社区人群防治措施研究30余年。
现任：中华预防医学会卒中预防与控制分会副主任委员；中国老年保健医学研究会副会长；中国抗癫痫协会常务理事；北京高血压防治协会副会长；国家卫健委疾病预防控制专家委员会委员。另兼任：《中华神经科杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《国际脑血管病杂志》、《中国卒中杂志》、《中国慢性病预防与控制杂志》、《中国神经精神疾病杂志》、《中风与神经疾病杂志》、《Neuroepidemiology》等国内外16个专业学术杂志的编委。
卒中的危险因素控制包括两类：一类是不可干预的危险因素；另外一类是可干预的危险因素。
不可干预的危险因
其中不可干预的危险因素包括年龄、性别、种族、遗传因素、出生体重，我们重点说一下指南中遗传因素的管理。
遗传因素的管理
1、询问家族史可有助于识别卒中风险高的个体（Ⅱa类推荐；A级证据）。
2、患者有罕见的卒中遗传病因（如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、Fabry病、COL4A1基因相关的脑出血、常染色体显性遗传性多囊肾病、关节松弛皮肤脆弱综合征Ⅳ型等）时，可以考虑转诊去做遗传咨询（Ⅱb类推荐；C级证据）。不建议在人群中为预防首次卒中进行常规遗传筛查（Ⅲ类推荐；C级证据）。
3、对于一级亲属中有≥2例患蛛网膜下腔出血或颅内动脉瘤的患者，考虑应用计算机断层扫描血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）等非侵袭性筛查未破裂的颅内动脉瘤可能是合理的（Ⅱb类推荐；C级证据）。
4、对常染色体显性遗传多囊肾病患者，≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并蛛网膜下腔出血，或≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并颅内动脉瘤的患者，可考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（Ⅱb类推荐；C级证据）；对肌纤维发育不良的患者，可以考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（Ⅱb类推荐；C级证据）。
可干预危险因素
今天重点和大家介绍一下卒中的可干预的危险因素，将分为证据充分的可干预危险因素和证据不充分或潜在的可干预危险因素两方面来讲解。
证据充分的可干预危险因素
证据充分的可干预危险因素包括高血压、糖代谢异常、血脂异常、房颤、其他心脏病，无症状颅内、外动脉狭窄，未破裂颅内动脉瘤、吸烟、饮酒、饮食和营养、缺乏身体活动、超重和肥胖。
先来了解一下这些可干预危险因素处理流程图：
高血压临床处理流程图
糖代谢异常临床处理流程
血脂异常临床处理流程
无症状颅内、外动脉狭窄临床处理流程
未破裂动脉瘤临床处理流程
证据不充分或潜在的可干预危险因素
证据不充分或潜在的可干预危险因素包括代谢综合征、睡眠呼吸暂停、偏头疼、高同型半胱氨酸血症、脂蛋白LP（a）升高、高凝状态、感染和炎症、药物滥用、口服避孕药、绝经后激素治疗。
代谢综合征
代谢综合征患者可针对各个不同的危险因素进行干预，包括生活方式以及药物干预（降脂、降压、降糖等）。具体干预方式参照本管理指南的“高血压”“糖代谢异常”“血脂异常”等相关章节。
睡眠呼吸暂停
1、筛选睡眠呼吸暂停患者需要有详尽的病史，筛选方法包括问卷调查，如埃普沃思嗜睡量表、柏林睡眠问卷和体格检查，视患者情况，也可以考虑使用多导睡眠描记法（Ⅱb类推荐；C级证据）。
2、治疗睡眠呼吸暂停预防卒中的有效性尚缺乏充分的证据（Ⅱb类推荐；C级证据）。
偏头痛
1、建议有先兆头痛的女性和老年患者戒烟（Ⅰ类推荐；B级证据）。
2、高频发作先兆偏头痛女性患者应当考虑停用口服避孕药，尤其应停用含有雌激素的药物（Ⅱa类推荐；B级证据）。
3、减少偏头痛发作频率（尤其是对特定先兆症状的偏头痛）的治疗可减少卒中风险（Ⅱa类推荐；B级证据）
4、目前无证据显示卵圆孔未闭封堵术可以预防偏头痛患者发生卒中（Ⅲ类推荐；B级证据）。
高同型半胱氨酸血症
高同型半胱氨酸血症是卒中的明确危险因素（A级证据）。采用叶酸或叶酸联合维生素B6、维生素B12预防高同型半胱氨酸血症患者的卒中风险很可能有效（Ⅱa类推荐；B级证据）。
脂蛋白Lp(a)升高
1、采用检测Lp(a)预测卒中风险的临床获益不明确（IIb类推荐；B级证据）。
2、对于Lp(a)升高的患者,使用烟酸降低Lp(a)预防缺血性卒中的疗效尚不明确（IIb类推荐；B级证据）。
高凝状态
1、遗传性高凝状态人群进行基因筛查对预防卒中的效果尚未明确（Ⅱb类推荐；C级证据）。
2、对存在遗传性或获得性高凝状态的无症状患者行一级预防治疗的有效性尚未明确（Ⅱb类推荐；C级证据）
3、不推荐给予低剂量阿司匹林用于抗磷脂抗体综合征阳性个体的卒中一级预防（Ⅲ类推荐；B级证据）。
4、不推荐对高危妊娠人群给予低分子肝素预防脑血管病（Ⅲ类推荐；A级证据）。
感染和炎症
1、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮患者其卒中风险可能增高（B级证据）。
2、具有高危卒中风险的人群每年定期注射流感疫苗可能降低卒中风险，但仍需更多大型临床研究证实（Ⅱb类推荐；B级证据）
3、对于卒中高危风险的人群，可考虑通过检测超敏C反应蛋白或重组人脂蛋白相关磷脂酶A2等炎症因子，评估预测卒中风险（Ⅱb类推荐；B级证据）。
4、对于超敏C反应蛋白＞2.0 mg/dL的心肌梗死患者，给予卡那单抗进行抗炎治疗很可能降低卒中风险，但对于卒中复发风险的作用仍需以脑梗死人群为主的大型临床研究证实（Ⅱa类推荐；B级证据）；他汀类药物通过抗炎作用降低心脑血管病的发生风险仍需大型临床研究证实（Ⅱb类推荐；B级证据）。
5、不推荐给予抗生素治疗慢性感染以预防卒中发生（Ⅲ类推荐；A级证据）。
药物滥用
滥用所指的药物包括大麻、可卡因、安非他命等，对滥用药物的患者应制订相应的治疗程序，合适的脱毒治疗等对滥用药物者的卒中一级预防很可能有效（Ⅱa类推荐，C级证据）。
口服避孕药
1、应用口服避孕药的女性应在用药前应测量血压，并充分评估其卒中危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、偏头痛等（I类推荐；B级证据）。
2、不推荐35岁以上妇女应用口服避孕药（Ⅲ类推荐；B级证据）。
3、不推荐有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或高凝状态等危险因素的女性使用口服避孕药（Ⅲ类推荐；B级证据）。
4、不推荐初次服药前常规筛查与高凝相关的基因突变（Ⅲ类推荐；B级证据）。
绝经后激素治疗
1、绝经后妇女不应将激素替代治疗用于卒中的一级预防（Ⅲ类推荐；A级证据）。
2、不应将选择性雌激素受体调节剂如雷洛昔芬、三苯氧胺、7-甲异炔诺酮用于卒中一级预防（Ⅲ类推荐；A级证据）。
3、其他原因需应用激素替代治疗的女性，可用经皮或阴道给药的方法代替口服激素替代治疗（IIa类推荐；B级证据）。
首次卒中风险评估推荐意见
1、脑卒中首次发病风险评估工具有助于识别卒中高风险人群和可能从干预治疗中获益的人群，但对于筛检出的高危个体，具体治疗还应根据其整体风险状况确定个体化方案（Ⅱa类推荐; B级证据）。
2、可使用改良的Framingham卒中风险评估量表、汇集队列方程、中风风险测评软件、PREDICT心脑血管风险评估模型、缺血性心血管病10年发病危险度评估表、中国多省市队列研究评估量表、脑血管功能积分、China-PAR风险预测模型、国人卒中终生风险评估量表等工具进行卒中发病风险的评估（Ⅱa类推荐; B级证据）。
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