9月25日，《中国脑血管病临床管理指南》（以下简称“指南”）线上推广系列课迎来了指南的副主编之一首都医科大学附属北京天坛医院刘丽萍教授。她就指南中《缺血性脑血管病临床管理危险因素及二级预防》（指南中七、八、九节）部分进行了详解，并特色加入讨论环节，与暨南大学附属第一医院徐安定教授，以及山东大学齐鲁医院、茂名市人民医院的团队就指南和临床工作进行了深入的探讨。本次指南解读由长颈鹿智能协同平台提供技术支持！
缺血性脑血管病临床管理
危险因素及二级预防
专
家
简
介
刘丽萍教授，首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心，天坛脑血管病中心NCU主任，教授、主任医师、博士研究生导师。主要研究方向：神经重症的监护及管理。中国卒中学会会长助理、中国卒中学会重症脑血管病分会主任委员、中华医学会神经病学分会神经重症协作组委员、美国神经危重症学会（NCS ）专家委员会委员、世界卒中组织( WSO）专家委员会委员。《Stroke 》、《 Neuroepidemiology 》、《 Europe Stroke Journal 》、《 Journal of Stroke 》 国际杂志编委。主编《神经病学》、《脑血管病临床手册危重脑血管病的监护与治疗手册》 、《 重症脑血管病病例荟萃 》 等书籍，主持国家科技部、国自然、市科委多项研究，发表论文百余篇。
第七节：缺血性脑血管病病因及发病机制的早期评估和诊断
本版指南完全按照医生管理患者的流程和思路进行推荐，临床中遇到缺血性卒中的患者，首先建议完善检查和评估。
一、建议完善检查和评估
检查包括脑和血管的影像学检查、心脏检查、隐源性卒中检查及评估，具体来看一下指南的推荐：
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脑和血管的影像学检查的推荐意见：
[1]所有急诊入院考虑缺血性卒中的患者均应进行头颅影像学评估。对于大部分患者，头颅平扫CT为首选（Ⅰ类推荐，B级证据）。
[2]CT中显示的早期缺血征象或脑白质疏松不能作为静脉溶栓的绝对排除标准（Ⅲ类推荐，B级证据）。
[3]不推荐溶栓前常规使用MRI明确颅内微出血而影响静脉溶栓的决策（Ⅲ类推荐，B级证据）。
[4]对于可疑需要血管内治疗的患者，应尽快完善非侵入性的血管评价，但应注意避免因此类检查延误溶栓时机（Ⅰ类推荐，B级证据）。
[5]对于怀疑大动脉闭塞且既往没有肾功能损害的患者可直接进行头颈CTA检查，避免因等待肌酐结果延误治疗时机（Ⅰ类推荐，B级证据）。
[6]对于可能需要进行血管内治疗的患者，完善颅外血管评价包括颈内动脉颅外段及椎动脉有利于指导选择治疗方案（Ⅱa类推荐，C级证据）。
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心脏检查方面：
建议用各种各样的心脏结构以及电生理的检查方法，尽可能筛出心源性卒中和隐源性卒中的患者。
心脏结构评估方面的推荐意见：
[1]所有卒中患者均应适时完善常规胸部X线以及经胸心脏超声检查，以排查所有可能的心脏结构性疾病引起的卒中（Ⅰ类推荐，C级证据）。
[2]对于可疑栓塞的卒中患者，行经食管超声检查以明确是否存在左心耳血栓、卵圆孔未闭或房间隔动脉瘤等病变是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。
[3]经食管心脏超声不能替代经胸超声检查（Ⅲ类推荐，C级证据）。
[4]心脏磁共振检查对发现隐源性卒中的病因是有效的，可在有条件的单位开展（ⅠIb类推荐，B级证据）。
[5]卒中患者在心脏筛查中发现的心脏具体病变，应当在专科指导下行积极处理（Ⅰ类推荐，B级证据）。
心脏节律评估的推荐意见：
[1]无症状房颤和心律失常十分常见，应当在门诊常规开展房颤筛查，对就诊的＞65岁的患者行常规脉搏检查，并对存在异常者联合心电检查（Ⅰ类推荐，A级证据）。
[2]对于持续性房颤患者，推荐使用充血性心衰、高血压、高龄、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史评分（CHADS2）或充血性心衰、高血压、高龄（≥75）、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史联合血管病史、老年（65~74岁）、女性评分（CHA2DS2-VASc）对患者卒中风险进行综合评估，以指导干预方式（Ⅰ类推荐，A级证据）。
[3]在存在栓塞可能的隐源性卒中患者中，进行≥24h的长程心电监测以发现阵发性房颤或房性心动过速的证据是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。
[4]对于非持续性房颤患者监测发现的30d内阵发性房颤/房性心动过速负荷＞5.5h或阵发性房颤持续时间超过30s的，按照持续性房颤进行卒中预防处理可能是合理的（Ⅱb类推荐，B级证据）。
[5]除房颤、阵发性室上性心动过速外的心律失常，很多报道显示其与栓塞事件发生相关，但目前缺乏对其干预能减少栓塞事件发生的证据，建议酌情对症处理（Ⅲ类推荐，C级证据）。
心脏功能评估：即使在没有左心房扩大的窦性心律患者中，左心房、左心耳减低的血流速度也会增加栓塞性卒中风险，其推荐意见：
[1]推荐在卒中患者的心脏评估中纳入心脏功能检查，特别是左心房、左心耳、左心室的功能，具体项目包括容积指数、排空指数和血流速度（Ⅰ类推荐，B级证据）。
[2]左心房、左心耳以及左心室血流速减低和左心房自发超声对比现象是栓子形成并引发栓塞事件的独立危险因素，需要积极寻找病因进行干预（Ⅱa类推荐，B级证据）。
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隐源性卒中检查及评估：
隐源性卒中就是原因不明的栓塞性卒中（ESUS），在新版指南中对此做了流程图（如下）。
二、危险因素评估及危险分层
缺血性脑血管病的危险因素主要包括血压、血脂、糖代谢异常。在这些方面，指南都进行了推荐，具体的评估如下：
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血压的评估：
有研究表明更高的基线血压与良好预后相关，同时早期（72h内）血压变异小与良好预后独立相关。研究显示血压与预后呈“U”形关系，以180/100mmHg为界，过高或过低都增加不良预后风险。
对责任动脉狭窄<50%的患者，早期升高的脉压是不良预后的独立预测因子；大样本量随访发现脉压与心血管事件再呈“J”形关系。
因此，指南对血压的评估进行了推荐：
推荐意见：
[1]AIS后高血压应严格监测血压并适度缓慢降压，24～48h内将血压控制于140～160/80～99mmHg是合理的（Ⅰ类推荐，A级证据）。
[2]AIS后血压监测应注意血压变异度和脉压情况，其与预后的相关性可能密切（Ⅱa类推荐，B级证据）。
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血脂的评估：
目前各报道建议将血脂控制于正常低值水平，尤其是低密度脂蛋白水平相对较高需要强化降脂治疗（降低目标值定为LDL-C浓度<1.8mmol/L或较基线降低>50%）。
大样本量随机对照研究显示强化降脂治疗降低缺血性卒中后卒中再发，却可能增加出血风险。而一些小样本量研究认为，入院基线血脂更低提示脑梗死病情更重，血脂异常（过高或过低）均与不良预后相关。
指南推荐意见：
[1]血脂异常（过高或过低）均与不良预后密切相关，AIS后应积极评估血脂以指导降脂治疗及二级预防治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。
[2]血脂相对较低可能提示脑梗死病情更重，需注意患者病情变化（Ⅱb类推荐，C级证据）。
[3]目前我国AIS后血脂控制达标率仍较低，需加强血脂控制，同时注意定期监测避免出血转化（Ⅰ类推荐，B级证据）。
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糖代谢异常的评估的推荐意见：
[1]AIS后高血糖及血糖波动与预后密切相关，推荐临床严格监测及控制血糖（Ⅰ类推荐，A级证据）。
[2]AIS后应严格监测血糖并推荐胰岛素平稳降糖，将血糖浓度控制于5～8mmol/L是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。
而在分层评估方面：TIA的危险分层可通过California风险评分、卒中预后评分工具（stroke prognosis instrument，SPI）-Ⅰ和SPI-Ⅱ风险评分、Essen卒中风险评分、ABCD评分系统等评分进行评估。缺血性卒中的分层可通过ASCVD、Essen卒中风险评分、CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED量表、SPI-Ⅱ量表等评分进行评估。
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