累及小脑后下动脉椎动脉巨大出血型夹层动脉瘤介入治疗一例（脑血管系列十八）---浙二神外周刊（第241...

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提示

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前言

浙医二院神经外科脑血管亚专科由张建民主任牵头，祝向东主任、王林主任具体负责脑血管外科，蒋定尧主任和许璟主任具体负责脑血管（神经）介入，是科室的最主要亚专科之一，经过二十余年的发展，积累了丰富的经验，取得了丰硕成果。自223期开始系列报道科室脑血管亚专业组的相关病例，与同道共享。

病史简介

患者女，22岁，教师，因“突发头晕、神志不清5小时”入院。既往史无殊。

 

患者5小时前无明显诱因下突发头晕，随后迅速进展为神志不清，伴四肢强直，同时存在频繁恶心呕吐，为喷射性，吐出大量胃内容物，无咖啡色胃液，小便失禁。被家人送至当地医院，行头颅CT/CTA检查，提示“左侧椎动脉巨大动脉瘤，蛛网膜下腔出血”。为进一步诊治转来浙医二院急诊。

 

入院查体：昏迷，Hunt-hess 4级，双侧瞳孔3mm，对光反射迟钝，颈抵抗+++，四肢强直，双侧巴氏征阳性。

诊治经过

入院后头颅CT+CTA提示：左侧椎动脉巨大动脉瘤，蛛网膜下腔出血（图1）。

图1. A，B：CT+CTA平扫提示蛛网膜下腔出血，脑干占位性病变。C，D：3D重建可见左侧椎动脉V4段巨大夹层动脉瘤。

根据检查结果，决定进一步全麻下行DSA检查，并根据造影结果看是否可行同期介入治疗。与家属充分沟通后先行DSA检查。

术中脑血管造影见左侧椎动脉巨大夹层动脉瘤，瘤颈3.36mm，直径24.22mm，最长径26.34mm。同时可见左侧小脑后下动脉（PICA）自瘤体上发出，对侧椎动脉发育良好（图2）。考虑行左侧椎动脉夹层动脉瘤栓塞，联合载瘤动脉闭塞术。

图2. A：左侧（病变侧）椎动脉正位造影；B：左侧椎动脉侧位造影；C：右侧椎动脉正位造影；D：动脉瘤3D重建；箭头表示左侧PICA。

手术过程

6F导引导管到位，全身肝素化，路图下使用Scepter C球囊微导管在Synchro014微导丝带领下进入动脉瘤，选用弹簧圈10枚栓塞动脉瘤及载瘤动脉，造影复查显示载瘤动脉被闭塞；对侧椎动脉血流逆灌，动脉瘤部分被栓塞，瘤体大部分不显影，左侧PICA显影通畅。术后即刻造影结果如下（图3）。

图3. A：左侧椎动脉侧位造影；B：右侧椎动脉侧位造影（箭头指示红线为左侧PICA）；C：右侧椎动脉正位造影（箭头指示左侧PICA）；D：介入术后即刻行脑室外引流术。

介入手术完成后，患者立即转手术间行脑室外引流术+ICP探头植入，术后转入重症监护室。

术后8天拔除脑室外引流管；术后10天GCS评分10分并转入普通病房；术后18天，GCS评分13分，可简单遵嘱活动，右侧肢体肌力5级，左侧肌力4级。考虑患者病情稳定转当地医院继续康复治疗。

术后随访复查，病情逐渐好转。术后1.5月，患者已能完全遵嘱，智力进一步恢复。至术后一年半已恢复工作，无明显后遗症。造影结果如下（图4-7）：

图4. 术后1.5月复查DSA。A，B：左侧椎动脉闭塞；C，D：对侧椎动脉血流逆向流入左侧动脉瘤内，瘤体显影较前次有所减小，左侧PICA通畅。

图5：术后6月随访，A，B：左侧椎动脉闭塞，可见血流经左侧椎动脉肌支，硬膜分支等对左侧PICA供血（黑色箭头）。C，D：对侧椎动脉逆流消失，并不再对左侧PICA供血，动脉瘤闭塞无残留。

图6.术后1年随访，A，B：左侧椎动脉闭塞，左侧PICA仍可见显影（黑色箭头）。C，D：对侧椎动脉显影通畅，动脉瘤完全消失。

图7. 术后1.5年MRA提示瘤体不显影，瘤体内血栓形成，体积较术前明显缩小。此次复查时，患者已回到原工作岗位，恢复了原有的生活质量。

讨论

椎动脉夹层动脉瘤（Vertebral dissecting aneurysms,以下简称为VDAs）破裂约导致9.7%的动脉瘤性蛛网膜下腔出血，这是一种总体少见但具有高致死致残率的病变^[1]。VDAs与前循环动脉瘤相比具有更高的急性期再破裂率，因此常需要积极迅速的外科处理预防再破裂^[2]。VDAs的介入治疗可分为两大类：血管闭塞和血流重建。主要根据每个患者独特的后循环血流动力特点选择治疗方式，无论闭塞或重建均可达到相似的临床结局^[3]，但对于具有重要分支血管受累的VDAs的治疗目前仍存在很多争议。

同侧小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，以下简称为PICA）受累的VDAs约占15%^[4]。PICA闭塞除了可引起小脑半球梗死外，还可出现延髓背外侧综合征，被认为与VDAs不良预后相关^[5]。对于具有重要分支受累的VDAs，血流重建可以减少术后缺血并发症的发生率^[3]。但术后双联抗血小板药物的强制使用除了带来出血风险外，同时限制了脑室外引流术等辅助治疗手段，可能不利于高Hunt&Hess分级患者的预后^[6,7]。夹层联合载瘤动脉闭塞能最大限度减少再破裂的发生，但术后缺血发生率约为8%，且在PICA受累时升高到38%。有学者提出单纯行近端载瘤动脉闭塞而不进行瘤体栓塞的方式，希望PICA附近的侧枝吻合动脉的正向血流和对侧椎动脉的逆向血流在瘤内形成分水岭式血流，促进瘤内血栓形成，最终达到闭塞瘤体的目的并能保留PICA（图8）。这被认作为一种处理PICA受累的VDAs的替代方法而被少部分学者提倡。虽然此术式的术后梗死发生率降低了，但再出血率可高达19%，尚不能作为主流治疗方式。

图8

回顾以往文献，可以总结出以下针对累及PICA的椎动脉夹层的主要几种介入治疗方式^[4](图9）：

 

图9.从左到右分别为：A.支架辅助弹簧圈栓塞；B.夹层联合载瘤动脉闭塞；C.单纯近端闭塞；D.利用血流导向装置进行血流重构；E.利用支架保留PICA后弹簧圈栓塞动脉瘤；F.弹簧圈栓塞动脉瘤后期待侧枝循环代偿PICA血流。(图片引用自Shi L,2016)。

而本例患者为后循环巨大出血型夹层动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血，同时伴有同侧PICA受累，并合并梗阻性脑积水。以上方法或因为无法保留PICA，或因为双抗和出血的矛盾等原因而均无法照搬至本案例中。综合考虑后，我们决定采用一种“动脉瘤栓塞+PICA慢闭”的理念。即近端闭塞载瘤动脉联合瘤体内疏松填圈的治疗方式，弹簧圈在瘤体内形成扰流作用，缓慢促使血栓形成，降低再出血风险。同时由于瘤内血栓逐渐形成，阻碍了对侧椎动脉的逆灌血流，迫使左侧椎动脉的肌支，硬膜支等出现代偿同侧PICA的血流，从而避免了PICA的急性闭塞^[5]。

由于术后不使用双抗，进行必要的开颅手术操作可帮助患者获得良好预后。这种方法还成功地应用于另外一例患者，两个患者都获得了良好预后且未发生影像学梗塞。但此类病例手术时，不同的瘤内体积，不同的载瘤动脉血流环境下，瘤内应该填塞多少弹簧圈才能恰好起到慢闭的效果，我们尚在不断的探索中。