踝关节损伤-评估
作者:CHARLES S. NEER, II
踝关节骨折最终疗效取决于早期恰当治疗,陈旧性骨折后期手术效果差强人意。疗效不佳是未对损伤精准或完整评估。医生注意力多集中在骨折上,忽视了韧带的严重损伤。很多韧带撕裂仅仅诊断为“扭伤”,原因是遗漏影像学表现。此外,某些手术,错过了最佳手术时机,在局部肿胀和水泡条件下手术,导致皮肤坏死和感染(图1)。为此,迫切需要对踝关节损伤进行早期恰当评估,评估分以下方面。
图1 踝关节损伤后14小时皮肤!
此骨折需开放复位,但手术切口不安全
临床解剖
图2所示的“环。”描述了胫距关节的重要支撑(稳定)结构。三块骨(胫骨、腓骨和距骨)由三组主要韧带连接成一个刚性环。,构成环的六个结构中两个受损,距骨相对胫骨就可能移位,移位方向可能是外侧,内侧,前方或后方(图2b)。如果环中只有一处损伤(图2a),构成“环”的其他部分完整,能保持有效的稳定,有助于维系距骨和胫骨之间的关系。
图2 主要的韧带和骨形成一个坚硬的“环”
两个结构断裂,距骨将发生移位
“踝穴(卯榫结构)”
其次,检查下胫腓韧带(应是下胫腓骨间韧带)有无损伤。此结构维持踝穴宽度。横截面为帐篷状,韧带纤维主要范围距踝关节面约2~3cm。评价此韧带的关键是腓骨骨折的高度。如腓骨骨折平面超过踝关节平面3厘米或更近(图3b),此韧带有可能损伤。如果腓骨骨折平面低于该韧带附着区(图3A)此韧带多完整。偶尔距骨外侧脱位导致骨间膜广泛撕裂波及下胫腓连接,此时难以单凭腓骨推断骨间韧带损伤情况。然而,腓骨骨折平面高于踝关节平面3cm明显有别于低位腓骨骨折,后者下胫腓骨间韧带损伤可能性小。
图3 腓骨骨折平面的意义
(A)下胫腓韧带完整;(B)骨折超过踝关节平面3cm,常伴有韧带分离
胫骨远端关节面(穹顶)
下一步,考虑胫骨远端负重关节面。图4显示胫骨后唇(后踝)两个类型骨折。侧位片后踝累及关节面10%以下时,距骨多不移位(图4a),“环”结构通常完整。而后踝骨折超过关节面30%以上,距骨多存在半脱位,前提是“环”有两处损伤,不能有效维持胫骨与距骨正常关系。距骨前后移位必须完全矫正。纽约矫形外科医院和哥伦比亚长老会医学中心系列研究,表明踝关节骨折残余脱位时,晚期疗效不佳。进一步研究认为,骨折复位后需要内固定维持。Neer经验是较大的后唇骨折(超过关节面30%)作为切开复位内固定的明确指征,除非后唇(后踝)骨折没有移位。同理也适用于胫骨前唇骨折。
图4 侧位观,胫骨唇(后踝)骨折
(A)累及关节面少于10%;(B)累及关节面30%,伴距骨移位
骨折
踝关节骨折治疗分五大类,分别加以介绍。
Ⅰ组 “环”一处损伤,距骨不发生移位。最常见是单纯外踝骨折,其余结构完好,维持了“环”的完整稳定(图2a)。采取对症治疗和固定,石膏夹板固定几天内即可缓解疼痛不适,肿胀消退后,改用行走靴固定。改用行走靴固定可以下地活动,并减少未损伤结构废用,行走靴固定时间最多三周。
Ⅱ组 “环”二处损伤,可改变胫距关系。明显的例子是双踝骨折。通过X线片很容易发现两处骨折。然而,相同的损伤机制诊断上存在巨大“陷阱”,那就是外踝骨折合并三角韧带断裂,有可能忽略三角韧损伤,误诊为Ⅰ组损伤(误诊为单纯腓骨骨折)。距骨的移位、三角韧带压痛,均可作为不稳定判定要点。
所有II组损伤必须精确复位并固定,直到骨和韧带愈合良好为止。
III组 下胫腓韧带(胫腓骨间韧带)撕裂,可导致踝穴扩大,作用机制是距骨移位导致“环”另一结构损伤。经典的“Potts三踝骨折”:⑴超过踝关节面3cm以上腓骨骨折;⑵下胫腓韧带(骨间韧带)撕裂;⑶内踝骨折(图3b),三角韧带损伤比内踝骨折更常见。如前所述,广泛的骨间膜撕裂不一定有腓骨骨折(图6b)。胫腓韧带区域和踝关节内侧压痛,下胫腓联合以上腓骨骨折,以及距骨外移均有助于诊断。治疗必须准确维护复位直到韧带愈合。保守治疗需要反复更换石膏,更多医生更愿选择手术内固定。
Ⅳ组 大块胫骨关节面骨折,如果骨折块累及胫骨远端关节面超过30%,距骨经常半脱位,同时“环”有两处损伤,距骨会冠状面移位,如“三踝骨折”。同理亦适用于前唇骨折。多数外科医生主张对较大骨块的“胫骨唇(前后踝)”应该内固定。需要强调的是固定前后唇比较苦难,应由经验丰富的医生在良好手术条件下实施,否则应及时转运至有条件手术医院。如果关节面累及不到20%,或者没有移位,可不必手术治疗。
Ⅴ组 踝关节粉碎骨折,关节面损伤严重。与Ⅳ组不同,该组没有大而完整的骨折块,无法重建。试图数月后恢复基本关节功能,几乎不能实现。早期即应考虑良好关节融合,踝关节功能位融合,无痛且功能丧失最低。
扭伤
常规X线检查难以排除主要韧带损伤,必须检查关节是否有不稳定性。胫距关节正常情况下仅能背伸与跖屈。其周围韧带限制内外翻运动。如疑韧带支撑结构破坏,关节应在应力位下透视或拍摄X线片(图5和图6)。本试验可能需要局部或全身麻醉,如果出现脱位,即是固定指证。必须排除骨折和主要韧带断裂,方可诊断韧带不完全撕裂-即所谓“扭伤”。
图5(A)松弛自然位X线片,严重损伤?或仅仅扭伤?(B)同一踝关节内翻应力X线片,显示外侧韧带断裂
图6(A)仅仅是“扭伤”吗?(B)同一病例,外翻应力下显示下胫腓分离和三角韧带损伤
总结
踝关节损伤早期应作准确的评估。讨论了主要诊断难点。介绍了评估这些损伤的方法。