昨天,北京日报上报道了一件大快人心的case。
对于保险消费者来说,真的是扬眉吐气。
一.
事情的大致经过是这样的,
江苏的厉先生去年2月份被确诊为慢性肾脏病5期,其中两次被医院下发了病危通知书,需要长期维持血液透析治疗。
倒霉的是,厉先生第三次做完血液透析治疗后出现并发症,不幸去世。
由于厉先生活着的时候比较有保险意识,买过重疾险,他的家人就走流程向保险公司发出了理赔申请。
然而,保险公司拒赔了...
拒赔的原因是,厉先生做血液透析的时间太短,没有达到90天。
之前,妞就和大家说过,即使买了重疾险,也不是得了病之后立马就能赔钱的。
很多重疾都需要一段观察期或者达到一定的程度,才能符合理赔的标准。
例如厉先生这个终末期肾病,重疾险合同通常都是这么定义的:
双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天规律性透析治疗或实施例肾脏移植手术。
保险公司这种拒赔理由,厉先生的家人自然是不买单的,一纸状书将保险公司告上了法庭。
二.
法院审理之后,认为保险合同对于终末期肾病的定义,原则上是没有什么问题的,也是具有法律效应的。
我相信大部分朋友包括厉先生的家人,听完这句话,肯定心已经凉了半截。
但是,法院接下来的一系列操作简直让人窒息,剧情反转得太快,请大家扶坐稳扶好。
法院认为,“经诊断后已经进行了至少90天规律性透析治疗或实施例肾脏移植手术”这一表述,对终末期肾病的严重程度进行了明确的定义。
只有满足了这个条件,才属于保险公司的理赔范围,换句话说如果达不到,那肯定是赔不了钱的。
而厉先生这边,医院诊断也明确了他确实也需要长期维持血液透析治疗,达到90天只是一个时间问题。
之所以没达到90天,是因为厉先生在治疗过程中得了并发症死亡这一特殊情况,阻断了继续治疗的可能性。
换句话来说,如果没有特殊情况,厉先生所患的终末期肾病完全是能达到连续透析90天的条件,所以也符合保险公司的理赔标准。
最终,保险公司老老实实赔了厉先生家人15万元保险金。
三.
说实话,这个case保险公司可能是吃了点哑巴亏,但看到厉先生一家得到了满意的理赔结果,妞还是非常高兴的。
我们之前说过,《保险法》第三十条规定:
对于保险合同中有争议的条款,法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
往往消费者和保险公司打官司,一般法院都默认消费者是弱势群体。
法官也是人,只要你没犯什么违反健康告知的欺诈行为,法院在处理这类case的时候,还是比较偏向消费者的。
所以,一旦被保险公司拒赔,千万别算了。
只要理在你这边,大胆地去上诉,让法院还自己一个公道!
当然,在这个case里,相信大家也发现了部分重疾险的定义确实苛刻了一点。
不过也没关系,就在上个月,保险行业协会对于重疾险的使用规范已经完成了重新修订。
相信未来的保险合同,对重疾险的定义也会切合实际,变得更加合理。
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