太原市医保推行按病种分级诊疗制度

2017年8月1日起，太原市医保(职工和居民医保)将全面实施按病种分级诊疗就医模式，确定265种分级诊疗疾病在一二级医院首诊，到省级三级医院就医需要有转诊或有急危重症等特殊情况才能享受正常报销比例。

 

一、相关文件

1．2015年9月11日国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，国办发〔2015〕70号。

2．2016年8月19日国家卫计委《关于推进分级诊疗试点工作的通知》，国卫医发〔2016〕45号。

3．2017年1月10日国家发改委《关于推进按病种收费的通知》，发改价格〔2017〕68号。

4．2015年6月29日山西省卫计委《关于建立新农合分级诊疗制度指导意见的通知》，晋卫〔2015〕46号。

5．2017年6月29日山西省发改委、卫计委、人社厅《关于推进我省公立医院按病种收费及有关事项的通知》，晋发改医药发〔2017〕570号。

6．2016年11月10日太原市人民政府办公厅《关于建立分级诊疗制度的实施意见》，并政办发〔2016〕71号。

7．2017年5月12日太原市医改办、卫计委、人社局《关于全面推行按病种分级诊疗制度的通知》，并医改办〔2017〕14号。

8．2017年7月24日太原市医保中心《关于全面推行按病种分级诊疗制度的通知》，并医险中心字〔2017〕70号。

9．2017年7月31日《关于暂停实施136种病种按病种付费工作的通知》,（并医改办发〔2017〕39号）。

二、医保分级诊疗流程

完善双向转诊。参保患者初次就医应到首诊医院，首诊医院根据治疗能力和分级诊疗病种为患者提供相应医疗服务。需要转诊的患者，按照医生建议、患者自愿、双向转诊原则，由首诊医生提出转诊建议或意见，遵循基层医疗卫生机构、县级医院(或城市二级)和三级医院自下而上或自上而下的顺序转诊。超出基层医疗机构功能定位和服务能力的疾病，优先转诊至二级医院，急危重症可以越级转诊至三级医院。

（一）分级诊疗医院的划分

根据分级诊疗的需求定点医院划分为首诊医院和转诊医院。首诊医院为医保系统中的一级医院和二级医院（即执行三类和二类医疗服务价格收费标准的医院）；转诊医院为医保系统中的三级医院（即执行一类医疗服务价格收费标准的医院）。

（二）分级转诊的就医流程

1．首诊医院（一级医院和二级医院）

一级医院只有向同级医院和二级医院转诊资格；二级医院可向下、向上和同级转。三县一市的转诊手续必须由该县域内二级综合医院办理。

上转：上转的分级诊疗病种应和该医院收治能力范围相符。

同级转（平转）：超出首诊医院治疗能力，属分级诊疗病种的患者，首诊医院原则上要推荐其到有治疗能力的其它首诊医院就医。

2．转诊医院（三级医院）

三级医院可向下、向上、向同级、自转。

下转：三级医院对常见病、多发病患者和诊断明确、病情稳定的慢性病患者应及时向下转诊。

上转：对于在省内救治困难的疾病，经三级甲等转诊医疗机构按照规定办理备案等相关手续后出省治疗。（按原有制度）

同级转（平转）：属分级诊疗病种，患者在第一个转诊医院住院治疗没治愈，需转统筹区内另一个转诊医院治疗时，需在前一个转诊医院办理转诊手续后，方可在第二个转诊医院按正常转诊住院处理。

自转：① 对于急危重症患者或异地发病患者等，按照就近、就急原则，可以直接到二级以上医院就诊。急危重症按照国家《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》（国卫办医发[2013]32号）文件要求认定，转诊医院收治这些患者时，需经临床科室主任和医保科共同确定，确认后转诊医院可自行生成转诊单将参保患者按转诊住院处理。②同一疾病经治疗出院后，如需再次住院治疗、复查等，需经临床科室和医保科共同确定，确认后转诊医院可自行生成转诊单将参保患者按转诊住院处理。

（三）转诊手续

参保患者在首诊医院门诊和住院时，达到转诊条件的均可办理转诊手续。参保患者的转诊手续由临床科室和医保科共同确认生效，转诊手续纸质和电子版两种应同时办理，患者在转诊医院凭医保卡或身份证号可查找到转诊单。转诊单自发出七日内有效，患者在转诊医院出院前均可使用。

十县区中的三县一市的转诊手续必须由该县域内二级综合医院办理。

儿童就诊暂不执行分级诊疗制度(无需转诊)，儿童的界定暂根据城乡居民医保收费中的未成年人进行确定（0-18岁）。

（四）分级诊疗的医保支付政策

1．加强分级诊疗病种管理，以出院第一诊断为准，不得串换第一诊断与第二诊断位次，凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者，必须纳入分级诊疗病种管理。

2．265个分级诊疗病种在一二三级医院均实行按项目付费(原定的136种按病种付费暂停实施）。

3．参保患者在转诊医院(三级医院）住院治疗，属分级诊疗病种的，没有办理转诊、也不符合急危重伤病标准等特殊情况，在正常报销比例基础上降低20%执行。

4．上转累计起付线，下转、同级转不重复计算起付线。

5．分级疗诊265个病种以外的病种，参保患者可以自由选择医保定点医疗机构就诊，到三级医院按正常比例报销。 

三、分级诊疗病种

科室仅供参考

	ICD-10	疾病名称	科室
1	I09.000	风湿性心肌炎	心内科
2	I10.X04	高血压病2级
3	I10.X05	高血压病3级
4	I20.000	不稳定性心绞痛
5	I20.900	心绞痛
6	I21.900	急性心肌梗死
7	I24.801	冠状动脉供血不足
8	I24.901	急性冠脉综合征
9	I25.103	冠状动脉粥样硬化性心脏病
10	I25.901	冠心病(介入治疗)
11	I27.900	慢性肺源性心脏病
12	I42.000	扩张性心肌病
13	I47.100	室上性心动过速
14	I50.00l	右心衰竭
15	I50.100	左心衰竭
16	I50.900	心力衰竭  NOS
17	A38.X00	猩红热	呼吸科
18	J42.X00  J98.414	慢性支气管炎合并肺部感染
19	J43.900	肺气肿NOS
20	J44.100	慢性阻塞性肺疾病伴急性加重
21	J44.101	慢性支气管炎急性发作(伴COPD)     慢性阻塞性肺气肿性支气管炎伴急性加重
22	J44.805	慢性细支气管炎
23	J44.900	慢性阻塞性肺病
24	J45.903	支气管哮喘(非危重)
25	J04.200	急性喉支气管炎
26	J15.700	肺炎支原体性肺炎
27	J15.900	细菌性肺炎NOS
28	J16.000	衣原体肺炎
29	J18.000	支气管肺炎[小叶性肺炎]
30	J18.100	大叶性肺炎
31	J18.900	肺炎NOS
32	J20.000	肺炎支原体性急性支气管炎
33	J20.900	急性支气管炎
34	J21.900	急性细支气管炎
35	J21.901	急性喘息性支气管炎(毛细支气管炎）
36	J98.414	肺部感染
37	J47.X00	支气管扩张症
38	E03.900	甲状腺功能减退症	内分泌科
39	E04.102	甲状腺囊肿
40	E04.902	结节性甲状腺肿
41	E05.900	甲状腺功能亢进症
42	E06.100	德奎尔万甲状腺炎(亚急性甲状腺炎)
43	E07.901	甲状腺肿物
44	E10.100	1型糖尿病性酮症
45	E10.201+N08.3*	1型糖尿病性肾病
46	E10.401+G63.2*	1型糖尿病性周围神经病变
47	E10.900	1型糖尿病
48	E11.002	2型糖尿病性低血糖性昏迷
49	E11.100	2型糖尿病性酮症酸中毒
50	E11.200+N08.3*	2型糖尿病性肾病
51	E11.401+G63.2*	2型糖尿病性周围神经病变
52	E11.900	2型糖尿病
53	E16.200	低血糖症
54	E23.000	垂体功能减退症(保守治疗)
55	K71.60l	药物性肝炎
56	K74.600	肝硬化
57	A03.901	细菌性痢疾
58	A09.004	感染性腹泻
59	K27.901	消化性溃疡
60	K21.900	胃一食管反流病
61	K92.208	上消化道出血
62	D50.900	缺铁性贫血	血液科
63	D53.100	巨幼红细胞性贫血
64	D69.000	过敏性紫癜
65	M06.900	类风湿性关节炎NOS	风湿科
66	M10.002	痛风性关节炎
67	M10.900	痛风
68	N00.902	急性肾小球肾炎	肾内科
69	N10.X02	急性肾盂肾炎
70	I63.80l	腔隙性脑梗死(保守治疗)	神经内科
71	I63.900	脑梗死
72	I69.100	脑出血后遗症
73	I69.300	脑梗塞后遗症
74	G45.002	椎-  基底动脉供血不足
75	G45.900	短暂性脑缺血发作
76	I61.900	脑出血
77	G40.901	癫痫
78	S06.202	脑挫伤	神经外科
79	I62.003	慢性硬膜下血肿
80	I61.903	脑内血肿
81	I62.101	硬膜外血肿
82	I84.20l	混合痔	普通外科
83	I84.300	血栓性外痔
84	I84.401	出血性外痔
85	I84.500	外痔
86	I84.900	痔疮(保守治疗)
87	I88.900	淋巴结炎
88	K85.900	急性胰腺炎(轻症，保守治疗)
89	K22.807	食管息肉
90	K25.900	胃溃疡
91	K26.900	十二指肠溃疡
92	K31.101	瘢痕性幽门梗阻
93	K31.814	胃穿孔
94	K35.002	急性阑尾炎伴穿孔
95	K35.007	急性阑尾炎穿孔伴腹膜炎
96	K35.100	急性阑尾炎伴腹膜脓肿
97	K35.900	急性阑尾炎
98	K35.902	急性化脓性阑尾炎
99	K36.X02	慢性阑尾炎
100	K40.301	单侧绞窄性腹股沟斜疝
101	K40.302	单侧绞窄性腹股沟直疝
102	K40.303	单侧难复性腹股沟直疝
103	K40.304	单侧难复性腹股沟斜疝
104	K40.305	单侧嵌顿性腹股沟直疝
105	K40.401	单侧腹股沟斜疝伴坏疽
106	K40.402	单侧腹股沟直疝伴坏疽
107	K40.900	腹股沟疝
108	K40.901	腹股沟斜疝
109	K41.900	股疝
110	K42.900	脐疝
111	K43.900	腹白线疝
112	K43.901	腹壁切口疝
113	K5l.900	溃疡性结肠炎NOS
114	K52.905	急性胃肠炎
115	K56.700	肠梗阻NOS
116	K60.200	肛裂
117	K60.300	肛瘘
118	K61.00l	肛周脓肿
119	K62.100	直肠息肉
120	K63.107	肠破裂
121	K63.500	结肠息肉
122	K65.003	急性弥漫性腹膜炎
123	K76.807	肝囊肿(大小)
124	K80.000	胆囊结石伴急性胆囊炎
125	K80.001	胆囊结石伴坏疽性胆囊炎
126	K80.100	胆囊结石伴特指性胆囊炎
127	K80.10l	胆囊结石伴慢性胆囊炎
128	K80.200	胆囊结石
129	K80.501	胆总管结石
130	K81.000	急性胆囊炎
131	K81.006	慢性胆囊炎急性发作
132	K82.802	胆囊息肉
133	L03.900	蜂窝织炎
134	L04.002	急性颈部淋巴结炎
135	L04.900	急性淋巴结炎NOS
136	I80.200	下肢特指深部脉管静脉炎和血栓性静脉炎	血管外科
137	I83.900	下肢静脉曲张
138	I83.903	大隐静脉曲张
139	D24.X00	乳腺良性肿瘤	乳腺外科
140	N60.201	乳腺腺病
141	N61.X05	急性乳腺炎
142	N63.X00	乳房肿块
143	G56.000	腕管综合征	骨科
144	G56.200	尺神经损害
145	G56.202	肘管综合症
146	G56.203	尺神经炎
147	M47.801	颈椎病(保守治疗)
148	M48.005	腰椎椎管狭窄
149	M50.20l	颈椎间盘突出
150	M51.202	腰椎间盘突出
151	M71.20l	腘窝囊肿
152	M7l.909	滑囊炎
153	S32.000	腰椎骨折
154	S42.000	锁骨骨折
155	S42.200	肱骨上端骨折
156	S42.300	肱骨干骨折
157	S42.40l	肱骨髁上骨折
158	S43.100	肩锁关节脱位
159	S52.201	尺骨骨折
160	S52.400	尺骨桡骨骨干骨折
161	S52.801	桡骨骨折
162	S62.301	掌骨骨折
163	S62.601	指骨骨折
164	S72.000	股骨颈骨折
165	S72.101	股骨粗隆间骨折
166	S72.201	股骨粗隆下骨折
167	S72.300	股骨干骨折
168	S72.400	股骨下端骨折
169	S82.000	髌骨骨折
170	S82.101	闭合性胫骨平台骨折
171	S82.201	胫骨骨折
172	S82.202	胫腓骨干骨折
173	S82.400	腓骨骨折
174	S82.500	内踝骨折
175	S82.600	外踝骨折
176	S82.802	双踝骨折
177	S92.000	跟骨骨折
178	S92.300	跖骨骨折
179	S92.500	特指趾骨骨折
180	Z47.001	取除骨折内固定装置
181	N39.000	泌尿道感染	泌尿外科
182	N40.X00	前列腺增生
183	N43.300	鞘膜积液
184	N43.301	睾丸鞘膜积液
185	N50.803	附睾囊肿
186	I86.101	精索静脉曲张
187	N50.901	睾丸肿瘤
188	J93.001	自发性气胸	心胸外科
189	J93.900	气胸NOS
190	J94.200	血胸
191	J94.201	血气胸
192	J94.804	胸腔积液
193	N70.001	急性输卵管炎	妇产科
194	N70.002	急性卵巢炎
195	N70.103	输卵管积水
196	N70.905	输卵管卵巢脓肿
197	N71.000	急性子宫炎性疾病
198	N73.003	急性女性盆腔炎
199	N75.000	前庭大腺囊肿
200	N76.201	外阴蜂窝织炎
201	N76.400	外阴脓肿
202	N80.001	子宫腺肌症
203	N80.100	卵巢子宫内膜异位囊肿
204	N81.101	阴道前壁脱垂
205	N81.202	子宫脱垂II度(手术)
206	N81.301	子宫脱垂Ⅲ度
207	N81.802	阴道前(后)壁膨出(手术治疗）
208	N83.101	出血性卵巢黄体囊肿
209	N83.102	卵巢黄素化囊肿
210	N83.103	卵巢黄体囊肿
211	N83.201	卵巢囊肿
212	N83.205	卵巢黏液性囊肿
213	N83.500	输卵管一卵巢扭转
214	N83.501	输卵管一卵巢扭转
215	N83.809	输卵管囊肿
216	N93.801	功能(障碍)性子宫出血
217	000.900	异位妊娠
218	001.900	葡萄胎
219	002.100	稽留流产(过期流产)
220	003.500	自然流产并发生殖道和盆腔感染
221	014.900	子痫前期
222	021.000	轻度妊娠剧吐
223	021.900	妊娠剧吐
224	024.900	妊娠期糖尿病
225	026.606	妊娠期肝内胆汁淤积症
226	030.000	双胎妊娠
227	036.401	胎死宫内
228	036.503	胎儿生长发育迟缓
229	040.X00	羊水过多
230	042.900	胎膜早破
231	044.000	前置胎盘不伴出血
232	048.X00	过期妊娠
233	060.000	早产不伴分娩
234	086.402	产褥期感染NOS
235	D25.000	子宫黏膜下平滑肌瘤
236	D25.100	子宫壁内平滑肌瘤
237	D25.200	子宫浆膜下平滑肌瘤
238	D25.900	子宫平滑肌瘤
239	D26.100	子宫体良性肿瘤
240	090.300	围产期心肌病
241	099.007	妊娠合并重度贫血
242	H11.000	翼状胬肉	眼科
243	H25.900	老年性白内障(单眼)
244	H26.202	青光眼性白内障(单眼)
245	H26.300	药物性白内障(单眼)
246	H26.900	白内障(含人工晶体)
247	H40.200	(原发)闭角型青光眼
248	J02.900	急性咽炎	耳鼻喉科
249	J03.900	急性扁桃体炎(NOS)
250	J03.901	急性化脓性扁桃体炎
251	J04.000	急性喉炎
252	J04.001	急性化脓性喉炎
253	J32.900	慢性鼻窦炎(手术)
254	J33.900	鼻息肉NOS
255	J34.200	鼻中隔偏曲
256	G51.001	面神经麻痹[贝尔氏麻痹]
257	B08.501	疱疹性咽峡炎
258	B00.202	疱疹病毒性咽扁桃体炎
259	B00.205	疱疹病毒性咽炎
260	H91.200	突发性耳聋
261	C08.001	颌下腺肿瘤(手术)	口腔科
262	D16.500	下颌骨良性肿瘤(手术)
263	K09.204/K09.205	颌骨囊肿(手术)
264	K11.903	颌下腺肿物(手术)
265	B02.900	带状疱疹	皮肤科