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辨太阳病脉症并治上

(1)太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。

 这一条是太阳病的提纲,也是表病的总纲。 太阳,就是太阳经,足太阳膀胱经。卫气通过太阳之经外行于体表,温暖肌肤,抗御外邪,保护体表。  太阳病就是外感病的初期阶段,正气和邪气的斗争部位是在体表。体表就是皮毛、腠理、肌肉,这些都叫做表。邪气客于体表,正气抗邪也在体表,所以把它叫做表证。主管体表这一范围的是太阳经。
脉浮:因为正气抗邪于表,气血就向表走,所以脉就浮。
头项强痛:头为诸阳之会,是阳经都会于头,太阳经脉不利,就头痛发紧;
恶寒:因为邪气伤了太阳之气,卫气不能正常地温煦肌表,所以才恶寒。
 这就是太阳病的提纲,也是表证的提纲。以后凡是提到太阳病,就应该具备表证的主脉、主证。也就是脉浮、头痛、项强、恶寒、发热。

(2)太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风

在太阳病总纲之下又分出两个证,一个是太阳中风证,一个是太阳伤寒证。

发热汗出:由于发热、风的邪气、阳邪的开泄再加上卫气的不固,因此就汗出.
恶风:   就是怕风,也包括恶寒。
脉缓者:因为有汗出,营阴外泄。综合来说,脉浮反映病在太阳之表,脉缓反映营卫不和,营阴外泄。后人就把这种病叫做中风表虚证。
遇到感冒发烧的患者一定要进行切诊,用手要摸一摸他的皮肤是干燥还是湿润的。如果发热而皮肤潮湿有汗, 发热、汗出都是中风的特点。

(3) 太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。

这一条是讲太阳病的伤寒。  “
体痛: 就是浑身疼痛;呕逆: 就是严重的干呕,不是呕吐。脉阴阳俱紧: 阴阳代表寸关尺,寸为阳,尺为阴,关就概括在内了,也就是说整部脉包括寸、关、尺都浮而紧。

紧脉主三种病,一是主寒,伤寒应该脉见紧;二是主痛,伤寒有浑身疼痛,下边还有一条”头疼,身痛,腰痛,骨节疼痛”,更是以疼为主的,应该脉见紧;三是主实,”邪气盛则实”,伤寒符合这一特点,应该脉见紧。

  以上这两条,一个是太阳的中风证,一个是太阳的伤寒证, 两者之间的关键鉴别点,就是一个有汗,一个无汗,有汗的为中风,无汗的为伤寒。  中风和伤寒,一个是表虚证,一个是表实证。只有把它们分清楚了,在治疗上才不至于发生错误。

(4)伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。
(5)伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。
(6)太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘈疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。

后续自行了解即可;

(7)病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳者七日愈,发于阴者六日愈,以阳数七,阴数六故也

这一条是辨阴阳寒热的。 
 “病有发热恶寒者,发于阳也”,病人既有发热,又有恶寒,就是阳证,也就是阳经的证候。三阳经病皆以发热为主证,所以才叫阳经病。        

“无热恶寒,发于阴也”,阳虚而有寒邪,阳气不能积极地和邪气做斗争,所以就没有发热,只有恶寒,这个病发于阴经。少阴病有没有恶寒呢?”恶寒身蜷”,不但是恶寒,而且到了屈蜷的程度;”手足厥逆”,手足都凉了。        

“夫病发热而恶寒者发于阳,发于阳者宜攻其外”,要攻它的表邪;”无热而恶寒者发于阴,发于阴者宜温其内”,当用温热药温其内。”发外宜桂枝汤,温里宜四逆汤”。

(8)太阳病,头痛至七日已上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。
 (9)太阳病欲解时,从巳至未上。
 (10)风家,表解而不了了者,十二日愈。

后续自行了解即可;

(11)病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。

 中医学把这种现象叫做格阳。因为这种大热由阳虚所致,所以”反欲得近衣者”,出现喜热喜温的真实情况。当然,这些症状只是张仲景举出的例子,临床上所见的阴盛格阳症状还有脉大无根、面红如妆、烦渴而不欲饮水等等。同样的道理,”身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也”,就是阳盛格阴了。阳盛于内,格阴于外,病象是”身大寒”,病情是”反不欲近衣”。其成因是”热在骨髓也”,阳热太盛,格阴于外。        

针对”热在皮肤;寒在骨髓”这样的格阳证,治疗用通脉四逆汤;针对”热在骨髓,寒在皮肤”这样的格阴证,治疗用白虎汤。

(12)太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

桂枝三两(去皮,味辛热) 芍药三两(味苦酸,微寒) 甘草二两(炙,味甘平) 生姜三两(切,味辛温) 大枣十二枚(掰,味甘温)

       这一条讲太阳中风的治疗方法、病理变化,并补充了证候,要和第C2条”太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”合在一起来看。        

太阳病中风的脉象是”阳浮而阴弱”,”阳”是指浮取,”阴”是指沉取。太阳中风是风邪伤于卫,所以脉见浮脉,是阳浮。营阴不足,所以沉取脉就是迟缓无力的,是阴弱。        

太阳中风发热汗出以后,毛窍开泄,会出现微恶风寒。”啬啬”指怯冷貌,是对恶寒的形容。”淅淅”形容恶风的程度就像冷水浇身一样。”翕翕发热”,卫阳被风邪所伤,虽发热快,但热在表,不是蒸蒸发热,而是像穿衣盖被过厚所捂出来的发热,所以叫翕翕发热。  “鼻鸣干呕”,风邪上行,影响肺胃,肺气不利就会”鼻鸣”,胃气上逆就会”干呕”。     

桂枝汤由五味药组成,包括桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。其中,甘草要炙、生姜要切、大枣要擘;桂枝和白芍的剂量必须是相等的。        

下面看一下桂枝汤的组方特点。桂枝配生姜,都是辛味药,发汗解肌,能解卫分之邪。芍药配大枣,芍药味酸,有养营的作用,大枣味甘,有养津液的作用。

   桂枝汤是《伤寒论》的第一张方子,为群方之冠,能滋阴和阳,调和营卫,调和气血,调和脾胃,调和阴阳,治疗范围广泛。

(13)太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。

     凡是太阳病,中风也好,伤寒也好,其他病也好,如果出现了头痛、发热、汗出、恶风,就可以用桂枝汤主之。它就有广泛的意义。

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   刘渡舟医案:李某某,女,53岁。患阵发性发热汗出一年余,每天发作二到三次。前医按阴虚发热治疗,服药二十余剂无效。问其饮食、二便尚可,视其舌淡苔白,切其脉缓软无力。辨为营卫不和,卫不护营之证。当调和营卫阴阳,用发汗以止汗的方法,为疏桂枝汤:        桂枝9克,白芍9克,生姜9克,炙甘草6克,大枣12枚,2剂。        服药后,吸热稀粥,覆取微汗而病愈。
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(14)太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。

”几几”是一个形容词,形容项背拘紧、强急,活动不能自如的症状。古人认为幼鸟的羽毛不丰,要飞而飞不起来,就会脖子向前引,这种现象就叫”几几”。

  太阳经的受邪部位从头项延长到了后背。由于太阳经脉的运输不利,就出现了项背强几几的症状,脊背和头部的、项部的活动受到了限制。

    针对这种病情,应该用”桂枝加葛根汤主之”。因为有汗出、恶风的主证,所以用桂枝汤解肌祛风;因为有项背强几几,所以加葛根解表舒经。具体而言,在桂枝汤中加入葛根有三种作用:第一,葛根也有解肌祛风的作用,能辅助桂枝汤解表;第二,葛根能疏通经脉的凝滞,主治项背强几几;第三,葛根能生津液,滋润经脉、缓解拘急的作用。

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刘某菜,男,41岁。患病已三月,项背强紧,顾盼俯仰不能自如,自汗出而恶风。问其大便则称稀搪,每日二三次,伴有脱肛与后重等症。切其脉浮,视其舌苔白润。辨为桂枝加葛根汤证,其大便溏薄,肛肠下坠后重,则为阳明受邪升清不利之象,为“太阳阳明合病”。处方:        桂枝15克,白芍15克,葛根16克,生姜12克,炙甘草l0克,大枣12枚。        服药后,不须吸粥,连服7剂,诸症霍然。(《刘渡舟临证验案精选1996;140》
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(15)太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤。     后续自行了解即可;
(16)太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。

一条指出了治疗坏病的原则。”太阳病三日”,对于这个时间不要太机械。在这段时间里,已经用过汗法,或者吐法,或者下法,或者温针之法,”仍不解者”,虽然太阳病已解,但其他的病发生了,所以说这个病仍然不解。        

只有很仔细地、很谨慎地来审查他的脉和证候,才能”知犯何逆”,知道是犯了哪种错误,,出现了哪些问题,然后”随证治之”。”随”,随顺之意。随顺客观证候的需要,怡如其分地进行治疗。        

这一条后面一句是说太阳伤寒证表实无汗是桂枝汤的禁忌证。  “桂枝本为解肌”,显示桂枝汤和麻黄汤发汗意义的不同点。   “脉浮紧,发热汗不出者”是麻黄汤证,而桂枝汤中有滋补收敛之品,发汗力量很小,只能解肌而已。如果误用桂枝汤,汗更出不来,就会出现不汗出而烦躁的大青龙汤证。        

桂枝汤证和麻黄汤证都是太阳表证,有一定共性,稍微一疏忽,就很容易犯错,所以张仲景格外强调。

( 17)若酒客病,不可与桂枝汤,得汤则呕,以酒客不喜甘故也。
后续自行了解即可;
( 18)喘家作桂枝汤,加厚朴杏子佳。       

”喘家”就是素有气喘病之人。如果喘家又患了太阳中风,就是新病里又有旧病了。这种情况在临床还是比较多见的。气喘的患者本有肺气不利,肌表容易受邪。一旦患了太阳中风,又会加剧气喘。出现这种情况,在用桂枝汤解决太阳中风的同时,用厚朴、杏子(杏仁)平肺定喘。

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王某,男,53岁,于2004年1月5日初诊。感冒并发肺炎。口服“先锋四号”、肌注“青霉素”,身热虽退,但干咳少痰。气促做喘,胸闷,伴头痛,汗出恶风,背部发凉,周身骨节酸痛,阴囊湿冷,舌苔薄白,脉来浮弦。证属太阳中风,寒邪迫肺,气逆作喘。法当解肌祛风,温肺理气,止咳。
处方:桂枝10克、白芍10克、生姜10克、炙甘草6克、大枣12克、杏仁10克、厚朴15克,水煎服,日一剂。
服药7剂,咳喘缓解,仍有汗出恶风,晨起吐稀白痰,上方桂枝、白芍、生姜增至12克,又服7剂,咳喘得平,诸症悉除。医院复查,肺炎完全消失。
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 (19)凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。

 参考名家讲稿自行了解即可;

  (20)太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风小便难,四支微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。

  这一条是讲过汗伤阳而表未解的证治。太阳病本来是应该发汗的,但如果发汗太过,出现”遂漏不止”,也是误治。”漏”,就是不可控制地出汗。中医把这种汗称为漏汗。       

关于本条漏汗的原因,一些注家认为是太阳中风证误服了麻黄汤。桂枝汤证误服了麻黄汤,就是虚其虚,因为原来就有汗,还用峻烈的麻黄汤发汗,卫气就更虚了,营气也更弱了,所以汗出就遂漏不止。        

“小便难,四肢微急,难以屈伸者”,由于汗发的太多了,既伤阳又伤阴,作为”州都之官,津液藏焉”的膀胱所藏的津液也少了,气也冷了,就会小便困难;既有阳气虚,又有津液少,肌肉、筋脉失于温煦濡养,就会四肢微急,难以屈伸。        

针对这种情况,应该以”桂枝加附子汤主之”。这个病的主要矛盾在”汗漏不止”,所以用桂枝汤调和营卫,解肌祛风,并加入辛温大热、能补少阴元阳的附子,加强扶阳温经固表的作用,使汗先止住。阳气能够固密津液了,汗不出来了,小便难、四肢微急、难以屈伸自然也就解决了。

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王某某,男,29岁,1952年10月12日入院。患者因慢性骨髓炎住院二月余,一日下午感怕冷、头痛,医者给予非那西汀0.2克、匹拉米洞0.2克,后大汗不止,恶风,尿急而无尿液,急邀中医会诊。检查:形体消瘦,面包萎黄,表情惶恐,全身大汗淋漓,四肢拘急,坐卧不宁,状甚危笃,脉沉微而数。诊为大汗亡阳,处方:        桂枝10克,甘草6克,白芍10克,附子10克,生姜1片,大枣3枚。        当即配药煎服,服1剂汗止而愈。
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(21)太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。
(22)若微恶寒者,去芍药方中,加附子汤主之。
后续自行了解即可;
(23)太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤
(24)太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。
(25)服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法;若形如疟,日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。
(27)太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可更汗,宜桂枝二越婢一汤。
  桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤都是发小汗的方剂,用于营卫之小邪不解者。后续自行了解即可;
 (26)服桂枝汤,大汗出后,大烦,渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。

知母六两,石膏一斤(碎,绵裹),甘草(炙)二两,粳米六合,人参三两。        

太阳中风,服桂枝汤后因汗不得法而导致大汗出。脉变洪大而证见”大烦渴不解”,说明表证已无,却由于大汗后伤了胃中津液,导致胃中干燥,阳邪内陷于阳明。胃热扰心,故大烦;气津两伤,气不化津,故口渴严重而且喝水不得解其渴;里热蒸腾,”阳明脉大”,故脉见洪大;针对这种情况,应该用白虎汤清阳明里热,加人参益气生津以治烦渴。阳明四大证:热大,渴大,汗大,脉大;

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林某某,女,38岁。夏月午睡后,昏不知人,身热肢厥,汗多,气粗如喘,牙关微紧。舌苔黄燥,脉洪大而芤。诊为暑厥。暑热燔灼阳明,故见身热炽盛;暑热内蒸,迫津外泄,则多汗而气粗如喘;热郁气机则肢厥;热上扰神明则神昏;脉洪大而芤,为正不胜邪之象。治以清暑泄热,益气生津。投白虎加人参汤:        朝鲜白参、知母、粳米各15克,石膏30克,甘草9克。服1剂后,脉静汗止,手足转温,神识清爽,频呼口渴·且欲冷饮,再投1剂而愈。
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(28)服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝汤去桂,加茯苓白术汤主之。

后续自行了解即可;

(29)伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦燥,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈、足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。 若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。

       阴阳气血俱虚之人复感外寒,阳不摄阴,故见自汗出、小便数;阴血不足,心神失养,故见心烦;表有寒邪,故见脉浮,微恶寒;阴血虚少,筋脉失滋,故见脚拘挛、抽掣、疼痛,也即”脚挛急”之证。

       针对这种情况,可考虑使用桂枝加附子汤,解表兼以固阳摄阴。但是,医生误认为是”卫强营弱”的太阳中风证,反以桂枝汤发汗,那就犯了虚虚之戒,导致阴阳更虚,出现了阳虚之手足厥冷、阴伤之咽中干燥、虚阳扰动之烦、阴液亏耗之躁,以及里气不和之吐逆,遂使病情更为复杂,只能随证施治了。

先用甘草干姜汤以复其阳。待阳回厥愈足温之后,尚有脚挛急未缓解,再用芍药甘草汤滋阴和血,缓解痉挛,其脚即可伸展。如果本有阴液不足之证,用甘草干姜汤扶阳之后,由于阳复太过,使阴液更伤,胃中燥热,以致胃中不和而谵语者,可少少给予调胃承气汤,目的是和胃燥,调胃气,并不在于泻下。        

如果本来阳气不足,在治疗中又误用了发汗力强的麻黄汤,或者反复多次发过汗,甚至用烧针劫汗,即”重发汗,复加烧针”,可导致伤阳的重证而见厥逆吐利等等,救治之法当急用四逆汤回阳救逆。       
调胃承气汤由芒硝、大黄、甘草三味药组成,方中硝黄可泄胃肠之燥热,甘草能缓硝黄之力,使它作用在于胃。 因此,本方既能调和胃气,又能通肠下便。        

四逆汤以附子为主,重在温少阴以回阳救逆,方中附子是生附子。同时,佐以干姜、甘草,取其效速而且力大持久。本方常被用于阳脱、亡阳的急救。有关其主治及适应证,可与少阴病篇的论述合参。

( 30)问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸,后如师言。何以知此?

答曰:寸口脉浮而大,浮则为风,大则为虚,风则生微热,虚则两胫挛。病证象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆咽中干,烦燥,阳明内结,谵语,烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。

同上条。

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