引言
经侧方入路腰椎前路融合术（LLIF）是腰椎前路融合术（ALIF）有效的替代治疗方案，其优势在于可置入较大型号的融合器，恢复椎间盘和椎体高度，重建脊柱序列，实现神经间接减压，并避免了ALIF相关的血管、内脏和生殖系统并发症的发生。近期，斜行腰椎椎间融合术（OLIF）的出现，成为L4-5，L5-S1椎间盘突出新的替代治疗方案，具有更低的血管并发症和相似的临床结果。然而与后方入路不同，侧方入路若需置入双侧椎弓根螺钉时，则需术中变换体位，显著增加了手术时间，气管插管拔出和融合器移位的风险。虽然侧方钉板系统，棘突间固定系统和单侧（侧卧位患者上方）椎弓根螺钉固定可以避免术中体位变换，然而双侧椎弓根钉棒固定仍然是金标准。显然侧方融合术后立即行内固定可减少手术时间，避免体位变换带来的风险。本研究通过回顾侧卧位行双侧经皮螺钉内固定的LLIF和OLIF手术患者，了解该手术方式的短期并发症和临床预后。
材料和方法
本研究回顾了2013年12月至2016年8月行单节段或双节段LLIF或OLIF加侧卧位双侧经皮椎弓根钉棒内固定的72位患者。统计患者的人口统计学资料，术前基础疾病，手术方式，围术期并发症，翻修率，置钉准确率，融合率和预后情况。记录术中牵开时间，透视时间和置钉时间。术前、术后即刻，2周、6周、3月、6月分别评估VAS患者评分，术后即刻和术后6月行CT评估患者内固定稳定性和骨融合情况。
手术技术
据文献报道的手术操作方式行LLIF和OLIF手术，融合器放置之后，立即通过侧位透视确定椎弓根位置，切开皮肤2cm小切口，经皮置入穿刺针，通过正侧位透视引导行椎弓根穿刺，然后置入导丝，经导丝导引置入合适大小的螺钉，上棒、锁紧。系列图像见图1。
图1 侧卧位置钉过程
统计学分析
通过SAS软件进行描述性统计分析。
结果
患者平均年龄60岁（20-84），56%位女性，15%患者患有糖尿病，10%患者有吸烟史，平均BMI28.5（20-40.2）。腰椎滑脱患者占75%，椎间盘突出占19%，腰椎关节强直占6%。大多数患者（65/72）行单节段手术，有7位患者行双节段手术，最常见的节段位L4-5（53例），其次为L5-S1，L3-4。其中1例患者同时行LLIF和OLIF。平均随访时间为68周（35-102）。
所有患者成功完成减压和钉棒内固定，共计300枚螺钉，平均4.2枚/人。手术时间数据见表1，平均出血量53毫升，平均术后住院1.2天。
表1 手术时间相关数据
72名患者中61人术后复查CT，根据Spitz的置钉准确性评估方式（表2），254枚螺钉，13枚突破了骨质，其中A级11枚（突破骨质2mm以内），B级2枚（2-4毫米），C级0枚（突破骨质超过4mm）。11枚A级中，7枚突破椎弓根内壁，4枚外壁，B级均突破内壁，然而在椎弓根侧别上没有明显差异。
表2 置钉准确率评估
40名患者术后6月复查CT，35/40例观察到了融合器中间和周围明确的骨桥形成。
2例患者因置钉失误行翻修手术，1例B级患者存在与置钉突破椎弓根侧壁相关的根性疼痛。1例A级患者术后出现新的根性疼痛，2例行翻修术后症状均缓解。3例患者出现术后暂时的神经痛，复查CT置钉均准确，后逐渐缓解。其他非置钉相关并发症包括：硬膜外血肿1例，后手术清除；术后仍存在椎间孔狭窄1例，再次行后方减压；植入物沉降1例，6个月后复查已融合，未翻修；融合器位置不佳2例，翻修。无术后感染患者。
VAS评分自6.8降至3.5（术后3月）。
讨论
本研究首次报道单一侧卧位完成LLIF/OLIF+经皮螺钉手术，研究结果表明，置钉准确率与既往俯卧位置钉相似，研究结果表明，俯卧位置钉失误率在1.5%-14.3%左右（见表3），在亚组分析中，有3.7%-9.7%的螺钉突破椎弓根壁3mm以上。尽管此次研究没有与俯卧位置钉相比较，但是整体5.1%的置钉失误率和1.2%的B级置钉失误，与文献报道类似。
由于不同医生对置钉失误翻修手术的指征把握不同，因此手术翻修率报道不一。尽管神经根位于在椎弓根内侧2mm，然而螺钉突破椎管内壁4mm才会引起根性疼痛，而通过保守治疗6月后一般有50%的患者会得到缓解，因此翻修手术很难抉择。本研究有2.8%的置钉翻修率，较有限的几篇文献报道的发生率0-2.1%略高，可能因只有2例患者行翻修手术，病例总数较少所致，与其他研究不同，若患者术后出现新的或持续根性疼痛，而无神经功能缺损时，则考虑行翻修手术，而不是继续观察6个月。
侧卧位经皮螺钉技术与俯卧位操作相似，并没有增加手术难度，因此我们认为侧卧位经皮螺钉技术可被能熟练完成俯卧位手术的医生轻松掌握而不需要额外的训练。
然而在第一年内，38%的患者（5/13）置钉出现失误，2例翻修手术在3年内平均分布。L5/S1置钉着重关注，因为在13例L5/S1的节段的手术中有3例患者出现了置钉失误，2例发生在S1椎弓根。触觉反馈在经皮螺钉置钉极为重要，由于骶骨螺钉置钉点不像椎弓根螺钉置钉点的触觉反馈那么明显，可能能解释S1节段置钉失误率增加的情况。另外，上下方的螺钉置钉失误率没有明显区别，但若体位摆放不佳，可能增加下方螺钉置钉难度，增加失误率。
本研究平均手术时间87.9min，出血量53ml，术后住院1.2天。Tohmeh等研究了25例患者行LLIF并行俯卧位螺钉置入，平均手术时间122min，改变体位花费时间38min，若手术时间减去体位摆放需要的时间（84min），则与本研究结论相一致（87.9min）。因此本研究发现侧卧位置钉并没有明显增加手术时间。
本技术节省了手术时间，人员和手术资源，一定程度减少了手术花费。透视时间也与文献报道结果类似，Fransen等报道经皮螺钉透视时间平均27sec/枚，相似地Spitz等报道平均23sec/枚，虽然本研究没有俯卧位对照组，但是平均透视时间15sec/枚，较文献报道时间短。
虽然本研究旨在评价该技术的临床效果和影像融合情况，早期随访和有限的CT数据表明结果与既往报道相似。我们常规术后6月复查CT，明确融合情况，若未融合，则每6月复查CT直到融合。但为了尽可能纳入更多的患者数据，我们仅分析了术后6月的复查情况。由于在侧卧位，患者脊柱的解剖结构并没有发生变化，因此，两种手术方式的融合率并没有太大区别。
结论
在本研究中，我们研究了单一侧卧位行腰椎融合+经皮螺钉内固定术，在置钉准确性，透视时间和并发展中发生率与传统报道类似。本技术减少了术中体位变化需要的手术时间和手术人员，一定程度上减少了手术花费。
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