中医诊断学11讲
主讲：周水金
音频：刘琼
校稿：黎世红
文字整理：李永福、潘丽勤、周妍
各位学员，大家晚上好！今天我们进行中医诊断学的第11讲，今天我们把望闻排出物以及望小儿的指纹这两节内容讲解完成。
望闻排出物
望闻排出物包括了病患的分泌物、排泄物以及病理产物，分泌物有眼泪、鼻涕、口水（涎）、白带等；排泄物主要包括大便、小便、月经；病理产物有痰液以及病人的呕吐物等。我们主要通过观察排出物的形状、颜色、质地以及数量来判断它的寒热虚实，这里有一个简单的规律：颜色白色的、质地比较稀的、味道不是很重的或者是没有什么臭味的一般属于寒证、虚证和阴证；颜色是黄色的、质地是浓稠的、有非常浓烈的臭味的一般是热证、寒证和阳证。
一、望痰涕
（一）看痰。痰是由肺和气道排出的病理性的粘液，主要观察它的质地、数量和颜色来判断它的病位和病性。
白色的痰而且是有清又稀的属于寒痰。
痰黄稠呈块状称之为热痰。
痰少而比较粘的、很难咳出来的是燥痰，为什么会出现这样的情况呢？因为燥邪属于火热之邪，它会灼伤我们的津液，灼伤我们的津液生成痰，但津液耗伤后，有痰，痰也不多，因为缺少水分，所以显得非常粘，很难咳出来。
湿痰是白痰而且滑，量比较多，比较容易咳出来。
脓血痰就是痰中带有脓、带有血的，而且气味带有非常腥的，还有臭味，这是肺痈，就是我们说的肺脓肿。
痰中带血，色鲜红的就是肺痈出血，属于咳血。
痰白清稀并比较有多的泡沫称之为风痰。
我们确定痰的性质，除了化痰，我们还要去除它生成痰的原因，比如寒痰用温法，热痰我们用清热的方法，燥痰我们要润燥，湿痰我们要化湿，风痰我们还要祛风，咳血我们还要止血。
（二）望涎。
小孩子口角流涎量多的我们称之为滞溢，是脾胃虚寒的一种表现，也就是我们说的流口水，因为涎为脾之液，由口腔分泌，具有滋润口腔、协助进食和促进消化的作用，望涎就是诊查脾胃的病变。
口角清涎淋漓、口水很多的这是脾虚不能固摄津液的情况。
老人口角流涎大部分因为肾虚不能固摄津液。
常见的睡觉的过程中出现流口水的情况，大部分是胃中有热或者是宿食内停或者是痰热内蕴引起的。
（三）望鼻涕。涕是鼻腔分泌的粘液，涕为肺之液，跟肺的关系最为密切。
鼻塞、流清鼻涕那么是外感风寒。
鼻塞、流浊鼻涕是外感风热。
阵发性的清涕，鼻涕特别的多，鼻涕不停的流而且伴有喷嚏频发，是风寒束于肺卫所导致，经常是鼻炎或者是过敏性鼻炎典型的表现或者是早期的表现，它是属于风寒束于肺胃。这时候处理我们发散风寒去处理比较好治疗。
如鼻炎到了非常严重的，就是时间比较久的、流的脓鼻涕的、质地非常粘稠的、气味有腥臭的称之为鼻渊，是湿热壅阻所导致的，这是我们常见的鼻炎症状。
现在临床上阵发性清鼻涕量特别多、流水一样的而且喷嚏不停的这种在临床上非常的常见，是风寒束于肺卫所导致，一般伴有肺虚的情况，在成年人中非常常见的，小孩也有。我们刚才说了流浓鼻涕、质地粘稠、量多、带有腥臭味的就是鼻炎时间比较久了，流黄浓的鼻涕了，鼻腔里面有时疼痛，甚至前额里面疼痛，就是鼻窦范围很广，病变的范围涉及到上面的位置引起上面的疼痛，这就是比较严重的鼻炎，它里面是有炎症的，属于湿热。所以说这两种鼻涕其实都是鼻炎病人的表现，是完全不一样病因的，一个是风寒束于肺胃，一个是湿热壅阻，所以说大家一定要区分的处理。
二、望呕吐物。
呕吐物是因为胃气上逆所导致，胃气是主降的，是往下走的，我们吃东西都是往下排的，胃气往上逆走所以才会出现恶心呕吐情况（咳嗽也是一样的道理，肺气上逆才会咳嗽）。我们通过观看呕吐物了解病因及病性有寒热虚实。
呕吐物稀没有腥臭味的是寒呕，小孩子很常见，受凉了小孩子出现的呕吐，或者吃了冰的东西经常出现这样的呕吐的情况，他呕吐出来的东西是清稀的而且没有酸臭的味道。
呕吐物秽渚有酸浊这是热呕，呕属于热性的呕吐。
呕吐不消化的食物而味有酸腐的这是伤食。
有时候热呕和伤食很难区别，一般我们还可以通过他们的舌像来看，一般伤食舌苔比较厚，伤食也有郁热化热的，就是伤食的基础上又有热，所以这两个表现的症状其实相似的。
呕吐黄绿色的苦水是肝胆郁热或者是肝胆湿热的表现。
呕吐清水痰涎，胃脘有振水声，这个是痰饮，就是你感觉到的他的胃里面有流水之声，有这种声音在那里响的，而且他吐出来带痰性的口水一样的东西，这个是痰饮。我们结合舌头去判断这个性质。
呕吐有吐血的情况，色是暗红色的，或者是紫暗有块的，还有食物残渣的，这属于胃有积热或者是肝火犯胃或者是胃腑的血瘀所导致。瘀血和咳血怎么去区分呢？因为都是从口腔出来的，到底是胃里面出血呢？还是肺里面出血呢？主要一点看有没有食物残渣，如果是胃里面出来一定有食物残渣，肺里面出来一般会有痰液，但是胃里面有时也会有痰液，主要是去看有没有夹杂食物残渣进行区别，到底是哪里来的。
三、望二便。
（一）望大便。大便观察主要是了解脾胃、肠、肾的功能，了解病变的寒热虚实，主要观察它的形状、颜色、质量以及数量的变化。正常大便颜色是黄色的，称圆柱状或者是条状，像香蕉的形状，这才是正常的大便情况。出现大便异常我们判断是寒是热，有几点是共性：
1、味道重不重？味道特别臭的，一般是热证；味道比较淡的不是很臭的一般是寒证与虚证。
2、热证有灼热的感觉；一般寒证肛门没有灼热的感觉。
稀水便，就是大便清稀像水一样的，这多是外感寒湿，或者是饮食生冷，脾失健运所导致的。大便如果稀，量特别的多，一天很多次，味很臭的，还有湿热引起的，也会有热性的，不一定是全部是寒性的。
黄褐色的而且是糜臭的大便，一般是湿热或者是暑湿伤于我们的肠胃，所谓的糜就是食糜，有点像食物放在搅拌机里打碎了，又有食物的残渣，又有水，糊糊状的称之为糜。黄褐色如糜，像食物被打碎以后的状态、味道有非常重，就是湿热和暑湿伤了脾胃。
大便清稀，不成型，里面完谷不化，什么是完谷不化呢？即是里面还有完整东西没有被消化的，比如吃了比较坚硬的东西，拉出来还是那个样子，这就称之为完谷不化。比如炒的黄豆，完谷不化的人吃了，吃进去的是黄豆，拉出来还是完整的黄豆，许多的食物会出现吃进去不消化，这称为顽谷不化。大便清稀的、完谷不化的，是由于脾虚或者肾虚，一般是脾肾阳虚引起的。
大便中有很黏的，像果冻的东西的，而且又有脓、血的，这一般是肠道肿瘤的病人以及是痢疾的病人，它一般是因为湿热邪毒蕴积在我们的大肠，肠络受损所导致的。这相当于肠道里面一直有炎症，粘在肠壁上的东西随大便排出来，就像果冻一样的东西，有些已经化脓的，带有脓液。这是在慢性肠炎的病人中很常见的现象。这是比较严重的，需要及早的治疗，而且治疗的周期会比较长。这在临床上也不少见，就是说在临床上许多的慢性肠炎的病人有这样的现象。这种一般是虚实夹杂的，一般不是单纯的湿热或邪毒蕴积在大肠，时间久了以后会有脾肾亏虚的情况。既要照顾脾肾亏虚又要处理邪热，所以处理起来挺麻烦的。清热的时候会伤及脾阳和肾阳，然后脾阳和肾阳虚了要补是用温阳的药，然后还会进一步加重热，是一个很矛盾的问题。所以治疗起来并不好治疗，一定要非常善于选择药物进行调整，才能把这个问题处理好。
大便灰白色的，呈陶土色，就是陶还没有烧制的土颜色，这个多见于黄疸。
大便比较燥结，像羊屎或兔子屎一样，一粒一粒的，这在临床上是很多见的，排出来非常困难，一般是因为热盛伤津或阴血亏虚，肠道失去了濡养，往下排的能力受到了障碍。这种大便如羊屎的一般是津液不足、热盛伤津。
大便里面有一型非常特殊的热结旁流，我们会在看《伤寒论》里面会再次讲到的。什么是热结旁流呢？就是体内的热气非常的盛，整个肠道被大便堵到了，一块一块，解不出来，大便与肠道之间还有一丁点的缝隙，有一些的水液可以从里面流出来，表现出来是会拉水样的大便，但是肠道里都是结满了大便，摸他的肚子会很硬的，肚子会很痛，甚至会发高烧，这个称之为热结旁流。这容易被误诊是寒症，因为看到流水样的大便，里面什么东西也没有，就是一股水流出来，这是热结旁流，热结在肠道，只有缝隙流出一点点水液出来。这种情况我们要用清热通便的药，我们在以后讲《伤寒论》的时候会讲到用什么样的处方来处理这种情况。
看大便的颜色。大便带有鲜红色的血，这说明出血的点离肛门非常的近。如果我们看到的是黑色的大便的话，当然我们要排出一些因素，比如吃了动物的血制品，如猪血、鸡血、鸭血，服用一些中药，大便会被染色成黑色的大便。正常人的大便是黄色的，他们解的是黑色的，排出掉干扰因素，解出的黑色的大便的话，病人可能肠道或者胃里面有出血情况。一般黑便的话，出血点离肛门比较远，一般在肠道的上端或是在胃里面出血。如果是鲜红的血液，一般是在肛门周围。有出血，我们要加上止血的药物，当然要分析为什么会出血。这种血是鲜红的，血是附着在大便表面，大便前后出血的是近血，一般是下消化道或肛门的病变的出血，在古代称之为肠风。如果血色是暗红的、大便是柏油一样的，多是属于上消化道的出血，在古代称之为脏毒。
（二）望小便。小便主要是诊察肾、膀胱、肺、脾、三焦的病变。可以了解津液的盈亏，病变的性质寒热虚实。小便首要看它的颜色、量、次数。
如果小便清长，什么叫清长呢？首先清是它的颜色，偏白色，很清，很干净；长就是量比较多。这是虚寒证，一般是肾阳虚。
小便短黄，小便的颜色是黄色，颜色比较深，量比较少。这是实热证，也有见于阴虚证，还有饮水比较少也会出现这种情况。饮水多一点，量会多一点；饮水少一点，量会少一点。饮水多，马上喝两瓶水，过一下，马上就要解小便了，这时候小便是清长的、颜色是白色的、量比较多；半天不喝一点水，小便会变成短黄的。正常的人，口渴了会去喝水。所以要排除这种暴饮的情况外，或者说有这种特殊嗜好的，平时不怎么喝水的习惯的要排除。
小便中带血的，这是热伤血络，湿热蕴积在我们膀胱造成的；或者是阴虚火旺、病毒、药毒伤肾、或者脾肾不固。可以见于各种淋证，如石淋、热淋、以及肾癌、膀胱癌和某些血液疾病、传染病。
小便浑浊像米泔水，米泔水就像洗米水一样的、色白、质地比较深或者滑腻如脂膏，什么意思呢？就是我们用的油比较多的时候，洗碗上面的比较油非常滑腻的感觉，这个都称之为尿浊。因为脾肾亏虚，清浊不分；或者是湿热下注，气化无力，不能制约汁液下流所致的。这种情况，在现代的检查里面称之为蛋白尿。
尿中有沙石，多见于石淋的病人，也就是结石的病人，可以是肾结石、输尿管结石、膀胱结石以及前列腺结石。这大部分是湿热蕴积下焦，煎熬尿液，使尿液析出石头，形成结石。
望小儿指纹
这是主要针对小朋友的一种诊察疾病的方法，一般适用于三岁的小孩。三岁以内的小孩，我们给他把脉不好把，没办法把。我们一般是通过观察他的指纹代替脉诊。这是对幼儿一个非常重要的诊断的方法。另外因为三岁以内的小孩子寸口脉非常的短少，诊脉的时候，小孩子不容易配合，小孩子经常看病，你摸他就会哭闹，所以说切脉的效果非常差。但是小孩子的皮肤非常的薄而且嫩。我们通过观察他的食指指纹的情况，更容易理解小孩子的身体的状况。小孩子大一些或是成年人，因为皮糙肉厚了，就不适合看了。所以说要三岁以内比较合适。在临床上，四五岁的小孩，我们也会看。因为四五岁的小孩摸脉不如看指纹来的直接。但是最合适的是三岁以内的更合适。
看小孩指纹的部位在哪个地方？就是虎口到食指内侧的，靠桡侧一边的浅表的静脉，也称之为指纹。也就是食指，大拇指过来的第一个指头，食指的掌面，也就是手掌这一面，靠近食指的这一面，我们称之为桡侧，因为手有桡骨和尺骨，桡骨靠近大拇指这一面，又称桡侧。指纹是在我们手掌食指靠大拇指这一面的。
小孩子食指的指纹我们按照指节又分为三关。食指最下面这一节，也就是食指第一节，我们称之为风关，是掌指横纹到第二节横纹之间这个位置；食指的第二节，就是中间这个位置，称之为气关，是第二节横纹至第三节横纹之间的位置；手指的第三节我们称之为命关，也就是第三节的横纹到指端的位置。大家可以看一下这个图，课本上也有图。我们要知道风关、气关、命关是指哪个位置。
这种观察小孩指纹的方法，最早是见于唐代的王超的一本书，叫做《水镜图诀》。像宋代的第一位儿科的专业医生钱乙，钱乙在宋朝的皇宫里面给这个皇亲国戚的小公主、小王爷人这些看病的。他的这本书《小儿药证直决》里面，有详细的论述和发挥，后面的书籍也有类似的了解。
望小孩子的指纹，我们要注意一些问题。首先要把小孩子抱到阳光比较充足的地方，以便于我们观察。我们医生先用左手的拇指和食指，固定小孩子的食指，找到桡侧表浅的静脉，再用右手的拇指的指腹（指甲盖反面），从小孩子的食指的指尖，向指根部以轻柔的力量推擦几次。就是从小孩子食指从上面往下面推擦几次，使静脉更加容易显现出来。然后我们再来观察指纹的形态变化。
正常的小孩子食指的络脉，是浅红色、微黄、不明显的，是隐现在风关之内的。是斜行、单支、粗细适中。正常的是怎么样的？正常的是隐露在我们手指横纹附近的；纹色是浅红色的，或者是淡红色的；然后单支的话，就是只有一支，看得到一根，而且是粗细比较适中的；一般不会超过我们的风关的区域，不会到气关，更不会到命关。就是说，正常的人在气关和命关，我们是看不到这个指纹的。
在临床上也有一些因素会影响到这个指纹的变化。像课本上讲的：年幼的显露这脉络就较长；年长的脉络就不易显露，不易显出，要显得短一些。然后皮肤比较薄嫩的，脉络就显而易见；皮肤较厚的，脉络就藏而不显。胖一点的小孩子，就比较深；瘦一点的就感觉比较浅，容易看得到。天热的时候，脉络会扩张，指纹就会增粗变长；天气冷脉络就会收缩，指纹就会变细缩短。因此，我们要排除这些其他的因素的影响。其实你看多了，你就知道了。哪些是正常的，哪些是不正常的。而且我们一眼就看得出来，哪些是不正常的。
观察小孩子食指的络脉的时候，我们应该注意的问题是什么？一是看它是浮的还是沉的。就是看浮在皮肤下面的，还是沉的好深，看不太清楚的。二看它的颜色，是什么颜色。三看它的长短，是短的还是长的？长，长到了什么地方，是到风关，到了气关，还是到了命关。四看的形状是什么样的。就是从这些方面的变化，我们去观察它。 这里有个口诀，大家可以把它记下来：浮沉分表里，红紫辨寒热。淡滞定虚实，三关测轻重。
1、浮沉分表里。就是看到食指这脉络的浮和沉的变化，反应了病位的深浅。
络脉浮显易见的，看起来是浮在皮肤下面的，非常容易看得到的。显而易见的，病位就比较浅，一般是见于外感表症。外邪袭表，正气抗邪，鼓舞我们的气血趋向于表，所以指纹就浮显。什么意思呢？就是外面的邪气来了，我们的身体会派部队跟它进行搏杀，然后现在战场就在边疆，表现出来在指纹上面就会比较浅，因为他的病争斗的地方，就是比较浅的位置，在我们最体表的地方。其实脉诊也是一样。他们战斗在哪个位置，他的深浅，也是通过脉的浮沉去分析他的病位的深浅。脉诊的时候也会讲到这个。像成年人外感的，我们摸到的脉是浮脉，就是浮在上面这种脉。
如果这络脉是沉隐模糊的，位置比较深一点的，表示病邪已经入里了。可见于外感病的里症阶段，或者是内伤的病症，邪气内附，阻滞气血，难以外达，所以络脉沉隐。也就是说，比较不明显的，看起来比较模糊的，沉到里面的，就是病位在里。所以说我们通过去看脉络的浮和沉，或者是摸脉的浮和沉，就可以判断他的病位。到底是深还是浅。
2、红紫辨寒热。我们通过颜色的变化去分析他的病的性质。是寒还是热。
我们看到络脉是鲜红色的，一般是外感表症、寒症。因为是邪正相争，气血趋向在表，所以说指纹就浮显，就看的比较明显，是红色的。
如果脉络是紫红色的，一般多属于里热症。
如果络脉是青色的，主要是疼痛和惊风。
络脉是紫黑色的，是血络郁闭，病情就比较重。这是因为邪气亢盛，心肺气衰，脉络瘀阻了，所以见到这种紫黑色。
我们如果看到络脉颜色是比较淡的，这是脾虚和气血不足这样的虚症。
总的来说，络脉的颜色是深浓的而且是暗滞的是属于实症，是邪气亢盛的表现；而络脉的颜色是浅淡的，而且枯槁，没有光泽，都属于虚症，是正气虚衰的一种表现。
3、三关测轻重。这三关，就是我们刚才讲的风关、气关、命关。主要是看他的长短，看络脉显示的长短。络脉的长短反应的是病情的轻重。病情越重，络脉就越长。
如果络脉仅显在风关，也就是说，你仅在风关，第一个关节以内看到经脉的话，是邪气初入，病情还比较轻浅。
如果络脉已经达到了气关，病情发展病位就比较深了。
如果络脉已经达到命关了，邪深病重，病情就比较重。
如果你看到络脉透过了三关，直接到达了手指的顶端，这称之为透关射甲，这病一般非常的凶险，愈后也不是很理想。
4、淡滞定虚实。
络脉伸出或者是弯曲，分支多或者是显现的比较多，比较容易看到的这种情况，多属于实症和热症。是因为邪正相争，气血拥至所导致的。也就是络脉伸出了或者是弯曲了，有多条络脉分支出来，是非常容易看到的，一般是实症和热症。
如果络脉变细，或者是比较直，分支少或者没有分支，或者不容易看到的都属于虚症和寒症。是因为气血不足，脉络不充所导致的。
观察小孩子指纹的这方面的情况，对于三岁以内的儿童，是非常重要的一个诊疗方式。因为它是要代替脉诊的，所以说大家一定要把这一节的内容，一定好好的掌握熟悉，直接学会了就可以在临床上用来指导你去诊断疾病的，是非常实用的。
一般我们看小孩子的疾患，我们都要去看小孩子的指纹。就是说如果你们家里有小孩，带去看过中医的，应该知道这样的一个方法，大家再把这一方面强化一下。
今天的课就到这里。把望诊的内容，就全部讲完了。下一次课我们开始去讲望诊里面的舌诊，看舌头。舌诊的内容非常非常重要。大家最好是提前预习一下，方便的最好是买一本彩色的舌诊的图谱，这一套教材里面有一个配套的看舌头的图谱，大家可以把它买回来，有助于大家的学习。
今天的课讲到这里，感谢大家的收听。
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