作者/胡德明等
编校/芸菱
【导读】望闻问切，中医称之为四诊，平日我们讲“四诊合参”。面对病人，你真的会问吗？能否抓住重点？开放式问诊、封闭式问诊......很多学问在里边！
问诊是全科医生应该掌握的核心技能。巧妙地问、耐心地听、细心地观察、适当地反馈，然后，你便能理解问题的奥秘。
问诊有封闭式问诊和开放式问诊两种最基本的方式。
封闭式问诊有明确的对象，有固定的答案，病人只能在有限的答案中进行选择，如医生问你：睡眠好不好?头痛不痛?咳嗽有痰吗?病人的回答只能是“好或不好”、“痛或不痛”、“有或没有”。
开放式问诊没有明确的对象，没有固定的答案，要求病人进行回忆和描述，由病人主动提供个体化的信息。如医生问：觉得自己有什么问题?最近有什么特别的感受?工作情况怎么样?家里的情况怎么样?医生可要求病人说得详细点，慢慢想，尽可能把你认为有关的事情都告诉我。开放式问诊一般采用诸如“是什么”、“为什么”、“怎么样”、“能不能让我知道”等句式，尽量了解病人独特的主观感觉、体验和认识，尽量包含与病人有关的所有客观事实。
封闭式问诊一般以疾病为中心，以了解与疾病有关的客观证据为目的，所得到的答案有一定的规律性，同类病人之间的个体差异不明显，而且，其中已包含医生的鉴别诊断思路和医生的主观引导。由于时间和目的的限制，专科医生以采用封闭式问诊为主，这对简单的问题来说可能已经足够了，而如果病人的问题涉及到广泛的背景和关系，封闭式问诊就会显示出明显的局限性。开放式问诊一般以病人为中心，以了解病人的主观体验和完整的背景为目的，所得到的答案即使在同类病人之中也有明显的个体化倾向，包括病人的个性、价值观、生活目的、疾病因果观、健康信念模式、疾患体验、疾患的意义、病患行为、人际关系、家庭生活、社区背景、社会生活等许多方面。
一般来说，全科医生应该先采用封闭式问诊，了解疾病或问题的性质、类型和特征。然后采用开放式问诊。了解病人的主观体验、问题的背景和来龙去脉。必要时还应该交替采用以上两种问诊方法，以使自己完整、准确、深刻地理解病人及其问题。
如果病人对开放性提问的回答已离题太远，可以用封闭式问诊把话题引导到正题上，如医生说:“让我们接着讨论一下…问题，好吗?”
1.开放式问诊
病人为什么在这特定的时刻带着特定的问题来就诊?就诊的原因和目的是什么?病人就诊的原因可能是:①躯体方面的疼痛或不适难以忍受。②严重的
焦虑。③出于管理方面的目的(就业体检、开病假条、医疗证明等)。一般体检或咨询。⑤躯体化问题(情感问题或社会问题)。
医生可以问:你最近有什么特殊的感觉?你最担心的事是什么?你需要我做什么?你觉得自己过得好吗?什么事情一直困扰着你?生病对你的生活有什么影啊?
了解病人的疾病因果观和健康信念模式。
病人总是根据自己的疾病因果观来叙述病史的，并过分强调支持自己的疾病因果观的线索，忽视其他重要的信息。了解病人的疾病因果观，有利于理解病人叙述病史的方式、就诊的目的和潜在的问题。医生可以问:你觉得自己的问题是怎么回事?你认为是什么因素一直影响你的健康?有什么因素能改善你的健康吗?健康信念模式是指个人对自身健康的价值观念，即问题多严重时才认为自己病了，什么情况下才去求医，平时关心自身健康的程度，是否愿意采取预防疾病和促进健康的措施等。医生可以问:你认为自己的问题有多严重?你担心会有严重的后果吗?你觉得有必要改变自己的生活方式和不良行为吗?你希望医生怎样帮助你?
疾患对病人的意义是什么?
疾患对病人的积极意义:正好可以借此轻松一下，或正好可以不去参加那次尴尬的聚会；疾患的消极意义“摔断腿，我运动生涯就结束了，或我得病后家里的经济负担更重了；疾患的特殊意义：我得病了，妻子才过分关心我，或(儿童)我生病了，爸爸妈妈就不吵架了。医生可以问:得病对你意味着什么?患病后，你的生活有什么改变?病好之后会有什么改变?你希望尽快恢复健康吗”?
病人的需要和期望是什么?
病人总是带着对医生的期望来就诊的，这与病人的需要相一致。病人对医疗服务的满意度很大程度上取决于医生满足病人需要和期望的程度。医生可以问:“你希望我怎么做?我们还有必要讨论其他问题吗?我这么做能使你满意吗?”
疾患对家庭有什么影响或家庭对疾患有什么影响?你觉得自己的家庭怎么样?家里有一直影响你健康的因素吗?你生病后对家庭有什么影响?家人作出了什么反应?你对家人的反应满意吗?
病人生活或工作的社区中是否存在不良因素?医生可以问:你的工作情况怎样?在你家附近有哪些因素可能影响你的生活和健康?
病人的社会关系和支持网络怎样?医生可以问:谁在你的生活中最重要?在本地你有哪些亲戚和朋友?在你有困难的时候谁常来帮助你?给你什么样的帮助?你参加了哪些社会团体?遇到不顺心的事，你怎么办?
2.采用封闭式问诊和开放式问诊能产生完全不同的结果
例如:一位45岁的妇女因月经过多、白带变多、变臭和性交痛等来就诊。
封闭式问诊
(医生):你有什么不舒服?
(患者):这一次月经特别多，白带也变多、变臭了，有很多豆腐渣一样的东西，有时，里边有点疼。
(医生):还有什么不舒服吗?
(患者):好像……没有了。
(医生):让我替你检查一下(体检无阳性发现，阴道
分泌物检查有霉菌感染)。
(医生):你得了霉菌性阴道炎。
(患者):怎么得的，是性病吗?
(医生):也可以说是，也可以说不是。病人回家后与丈夫大吵大闹，认为丈夫在外面不正经，得了性病，传染给她了。这使原本紧张的夫妻关系进一步激化。
开放式问诊
(医生):你有什么问题?
(患者):这一次月经特别多，白带也变多、变臭了，有很多豆腐渣一样的东西，有时，里边有点疼。
(医生):还有什么问题吗?
(患者):没有了。
(医生):那你觉得这是怎么回事?
(患者):我……怕—(病人有点犹豫，肯定有潜在的问题)。
(医生):没关系，我会替你保密的。
(患者):我担心自己得了性病。
(医生):为什么?
(患者):唉!我和丈夫最近两年关系一直不好，他经常出差在外，免不了会沾花惹草的，因此，我一直泊他把性病传给我。这一次恐怕是真给染上了……。
(医生):让我替你检查一下再说吧（结果同前）…你只是得了霉菌性阴道炎而已，这种病在一般的妇女中也不少见，可因其他途径的污染而得病，不一定由不洁性交引起。最好让你的丈夫也来检查一下，这样有利于治疗。另外，能和我详细谈谈你与丈夫之间的事情吗?……。
3.在进行开放式问诊的同时，做一个耐心的倾听者
①决不打断病人的叙述。②注意自己的眼神、表情和行为，让病人觉得你在认真地听，你对他讲的事情感兴趣。眼睛要不时地注视对方，要有同情、关心和共鸣的表情，不做无关的事情(如接电话、与别人聊天)，身体稍作前倾，与病人保持一段让双方都感到舒适的距离。③给予病人适当的反馈，如“真的”、“后来呢?”“说详细点”、“哦”、“嗯”、“啊”。也可以点头或作记录。④鼓励病人说下去，如“别担心，我会替你保密的”、“不要急，慢慢说，想起什么就说什么”、“这事很重要，你再说详细点。”⑤要善于打破沉默。医生耐心地听，表示接受病人的感受、同情病人、支持病人。而对病人来说，有人听他发泄式的倾诉，本身就具有治疗的作用。
4.在进行开放式问诊的同时，还要做一个敏锐的观察者
病人在言谈中提供的语言信息是很有限的，而且，常常有掩饰、隐瞒或假装的成分。许多潜在的、隐秘的信息很可能从非言语表现中流露出来，如病人的目光、表情、语气、语调、无意识的动作等，有时，非言语信息更加真实、深刻。因此，医生在倾听病人诉说的同时，还应注意观察病人的眼神、表情、语气、语调、无意识的动作，注意病人的年龄、性别与职业，注意病人的衣着打扮和气质，注意是谁陪病人来看病的，注意病人叙述的内容与表情是否一致。
5.创造良好的问诊环境
问诊环境对问诊的效果会产生明显的影响。如果在人多吵杂的环境中问诊，不利于病人全面反映深层次的问题。如果问题经常被打断，则会影响病人情绪和对事件的回忆。问诊最好在一个单独的诊察室中进行，只有医生和病人的两个人，没有其他干扰，必要时才让“第三者”介入。墙壁的隔音效果要好，不致于相互干扰，也使病人有一种保密感和安全感，有利于病人吐露“隐情”。环境应安静、整洁、舒适、明亮。
6建立良好的医患关系
在与病人初次接触时，医患关系的质量完全取决于医生的仪表和态度，如果医生衣着不整洁，动作粗鲁，表情冷淡，缺乏同情心和耐心， 不能与病人产生感情共鸣，那就很难取得病人的好感和信任。
7合理安排问诊的程序
第一步:引导性问诊，目的是缓解病人的紧张情绪。建立有利于合作的气氛。如病人坐定后，医生问：你叫什么名字？家住在哪？哦，我们还是同乡呢？这么远，怎么来的?真是太不容易了。
第二步：封闭式问诊，以疾病或问题为中心，了解问题的性质、类型和特征。
第三步:开放式问诊，以病人为中心，了解与问题及病人有关的背景和关系。
第四步:封闭式问诊与开放式问诊交替进行，进一步了解问题与背景之间的内在联系或事情的来龙去脉。以便完整、准确、深刻l地理解病人及其问题。第五步:作反馈式的总结，对病人作必要的解释和教育，核准医生理解是否与病人的原意相一致。
本文选自中国乡村医生杂志
1999年第2期 全科医学讲座
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