作者：周水金
导读：本文是周水金老师第二期微信学中医2年班，脉诊讲课的整理稿。主讲：周水金；文字整理：涂登辉、周研、张蓥哲；校稿：刘琼。
各位学员，大家晚上好！
我们继续学习脉诊的相关内容，我们先看下实脉和虚脉。
虚脉就是你把手搭上去，可以摸得到的，但是用力按的话一点力度没有，感觉是没有力的一个脉，相对来说它要偏慢一些，实脉和虚脉的区别就是在于力度，你摸上去很有劲道的是实脉，摸上去一点力度都没有的就是虚脉了。它的特点是脉搏的搏动力量比较弱，寸关尺三部，不管你是浮取、中取还是沉取，都是没有力度的，这个就是虚脉的特征，《脉经》描述 “虚脉，迟大而软，按之无力，隐指豁豁然空”，什么意思呢？首先虚脉是迟，大，浮中沉都可以取得到，轻轻摸都可以摸的到，虽然大，但是很软的，是没有力度的，“隐指豁豁然空”，就是用力去按中间感觉是空的。在《三指禅》里是这么描述的，“虚脉大而松，迟柔力少充”，就是说没有力度。我们在临床上摸得到的脉，虚脉和实脉就是来区分虚实的。摸到没有力的脉，99%都是虚症，需要用补的办法，如果摸得是实脉，是就是有力度的，99%是实证，要用泄，攻的办法。这是一个大法则，其他脉都不会摸，但是虚实你要会摸，有没有力度应该要分的清楚。有力的，说明疾病的状态是实证的状态，邪正交争，正气还可以，一摸是虚脉，说明正气虚了。我们的脉靠什么去充盈，靠气血去充盈，所以气虚、血虚或气血两虚都会出现虚脉的情况。临床上一般来说在虚脉的基础上迟而无力的多阳虚，跳的比较快的又没有力的多是阴虚。总的来说临床上出现的虚证，它的脉可能都是虚脉，包括气虚阳虚阴虚津液亏虚啊，这些都会导致虚脉出现。和虚脉相类似的脉是短脉，所谓短脉的特点就是首尾俱短，一般来说你把你的寸位尺位摸不到，而中间的关位有感觉，这个就是说脉的长度，你能摸的到的比正常的要短，这个就称之为短脉，这个在临床上多见于气虚和气郁。出现这样一个脉，在临床上也挺常见，中焦是最容易堵到的，因为肝的定位也在中间，肝是主疏泄的，疏泄就是调整，调整气的上升下降，气血津液的一个输送，都是需要靠肝去调整的，一堵最容易是中间堵，所以在堵得地方中间就能摸得到，堵的话其他地方就会相对就不足了，缺少了，寸位和尺位就摸不到。这种中间堵的话我们就要梳理肝了，梳理气机了，升药也要用，降药也要用，有升有降，身体才能够正常，这个后面要讲到气势脉法，这是我个人总结的一个脉法，就会涉及到这些内容。短脉应该是比较好摸的，其实短脉的话，不一定是中间，大部分是关脉比较明显，有时候是关脉和尺脉摸的到，有时候是关脉和寸脉摸的到，尺脉摸不到，这个都可以称之为短脉，出现短脉一定会有气机阻滞的情况，任何原因造成的气机阻滞都有可能是短脉。
我们来看一下与虚脉对应的实脉。所谓实脉就是有力度的脉，寸关尺三个部位，充实有力，这是一个有力度的脉象的总称呼。实脉的特点就是搏动的力度比较强，寸关尺，浮中沉都有力量，脉管是宽大的。《濒湖脉学》说：“浮沉皆得大而长”。就是浮、沉都能摸到大而长的有力度的脉。《诊家三味》说：“实脉有力，长大而坚”。虚脉主虚证，实脉主实证，有力度的就是实证，一般来说，快的是热证，慢的是寒证，这个就是最简单的一个区别，浮的是在表，沉的是在里。我们这就把八纲辨证的阴阳寒热虚实都分清楚了，我们这几个脉基本都把身体情况摸清楚了，摸脉说起来很难，其实也很简单。实脉的意义是什么呢？邪气比较盛，正气也不虚，邪和正可以争斗，可以战争，所以说它表现出来的是一个正邪相博的反映。就是体内有两股军队在打，脉管里气血在源源不断的调动，所以显得气血非常的充盛。它的象就是正邪抗争的象，所以它是一个实证，是气血壅盛，脉道充满的这种感觉。凡是邪气有余的，阳热内郁所导致的高热、谵语、腑实、便坚、三焦火盛、食滞、胁痛等都可以见到实脉。常见的阳热内郁，比如阳明腑实证，大便不通，发高烧，像这个食积，食滞胃肠，我们现在讲的胰腺炎，包括胆囊炎，包括阑尾炎、肺炎，这些疾病，最开始正气没虚的时候，也和邪气进行剧烈的斗争，会出现高烧的情况，这个时候去摸脉，都是这样的一个脉，实脉。其实很多脉都是属于实脉，比如我们前面讲的洪脉，它也是属于实脉类型的。你看到的虚和实就可以区分身体的虚和实，大家一定要记得以前在中基里讲的虚和实的区别，虚是指正气不足，实是指邪气很盛，正气也不虚，他们两个在一起打架才能打的起来，才能表现出很激烈的，很亢奋的，让人担心的症状出来，其实这样的症状反而是好事，反而好治。比如说高热，剧烈的疼痛，比如说大汗淋漓，如果是实证的话，看到这样的症状，比如大便不通，腹痛剧烈，比如说肠梗阻，堵到了，通不了，那么我们看到这样的症状，其实这种实证，它来势汹汹，但是你把握准确用药下去，就是一两包药的事情。但事实上，我们临床上看到的大部分都是慢性病，找中医看的疾病都是偏虚的，或者说是虚实夹杂的。在临床上完全的虚症或者完全的实证，一般的医生并不容易碰得到。真正的实证，我们攻一下，好了，其实越是那种看似很危险的，很重的病，反而是简单的。像急性胰腺炎，西医去处理的话很吓人的，有时候用到几十万的费用，有时候中医就是通一下大便的事情，当然我把这个问题说的相对简单了，其实临床上应付起来也不是那么容易，但是机理确实是这样的，主要还是要去掌握怎么去处理的办法。你看华西医科大学他们的中西医结合科也就是一个西医院的中医科，全国除开协和就是华西了，这是大家比较公认的，华西在亚洲从单体医院来说规模是最大的，他们的中医科，在处理重症胰腺炎这一块是有独到之处，就是因为他们第一时间用中药去处理这些事情，当然也不全是中药，也有搭配西药，就是把中药加进去，一般的医院是不会用中药的，都是用西医的方法处理，那么就是他们用了这样的方法，使无数的急性胰腺炎的病人减轻了费用，避免了手术，挽回了生命，因为他们的这样一个行为，他们改写了我们中国治疗胰腺炎的指南，这是很了不起的。确实是很多中医院是不敢接这样的病人的。
这个虚和实从脉象来说确实是比较好区分的，如果是单纯的虚和单纯的实是很好区分的，但事实上呢，在临床上又不好处理，为什么呢？因为临床上很多病人，特别是中医接触的很多病人，大部分是虚实夹杂的情况，有虚就有实，所以这个就很头痛，它脉象表现出来不会是一派的实脉或者虚脉。典型的好掌握，一到了临床上，结合病人自身体质的原因，表现出来的东西是千差万别的，有时候我们就比较难把握，这个就需要你更多的时间去把握，更多的时间去练习，更多的时间去接触。学习脉诊，从今天开始大家就要多摸脉，家人的，自己的。
我们再来看下长脉，和我们刚刚讲的短脉是对应的。它除了寸关尺三个部位，在寸以上，尺以下的位置，还可以摸得到这个脉的搏动，也就是它的范围拉长了，比正常人的要长，超过了寸关尺三个位置，这种脉就是长脉，多见于实证。有那些呢？阳证、热证、实证。这个长脉也有可能是正常人的，长脉也属于实脉的一种，如果是正常人气血旺盛，也会出现这样的脉，老年人摸到这样的脉，一般来说，如果比较长的话，是一种长寿的脉，寿命的预期会比较长。这个脉单纯来说也很简单，就是长度，如果长脉加有滑脉，加有弦脉，再有就是长脉里有没有力度啊，是浮还是沉，如果夹杂到其他的脉里就会判断很多的疾患。如果单纯的是长脉就是正常的。
我们再来看一下滑脉，课本上有形象的描述：往来滑利，应指圆滑，如盘走珠。其实它的特点是什么呢？首先它的脉是非常流畅的，没有阻滞的，就非常的滑，非常的流畅，然后他的感觉就像是一个一个的球在滚动，由尺部向寸部滚动，这就是所谓的滑脉。特点是什么，大家记住了，首先它是非常流畅的，其次感觉很圆滑，像珠子向前滚动的，这就是滑脉。滑脉也是属于实脉的一种，这个多见于痰湿食积和实热。首先是痰饮，痰饮是阴滑之物，痰湿聚在我们身体里面，可以使我们的脉内的阴液增加，如血流像一粒粒的，出现滑象。食积是宿食化热，气实会出现血涌的情况，实热证，正盛邪实，气血涌盛，这些都是实脉，它代表的和针对的是痰饮，还有食滞，湿热。《濒湖脉学》说：“滑脉为阳，元气衰，痰生百病食生灾，上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎，寸滑胭痰生呕吐，吞酸舌强或咳嗽，当关宿食肝脾热，渴痢癫淋看尺部。”滑是主痰饮的，浮滑是风痰，沉滑是食痰，滑数是痰火，滑短是宿食。这个滑脉还有一个特殊的意义是什么呢？就是这个女性妊娠的时候，如果摸到滑脉，月经也停了，基本可以判定是怀孕了，而且女性怀孕了，她的尺部的脉在搏动的时候比平常会更有力度，可以判断有没有怀孕的脉：1.脉滑比较匀和，2.尺脉比较强，双尺都很强。中医也有很多怎么去分别是怀男孩子还是女孩子，按照古籍的记载，一般是这么来说的，有这么几种方法：①左脉比右脉要强一般是男孩子；②直接比较左右手的尺脉，如果左手尺脉明显强于右脉尺脉，这个也是男孩子，反之是女孩子；③左右手，看在哪只手能摸到双人脉，什么意思呢？就是除了妇女本身的脉外，还能感受到另一个脉的搏动，这一般是要手指比较敏感的人才能做到，但比较准确，在右手摸到就是女孩，在左手摸到就是男孩。男孩女孩能不能从脉象上分辨的出来，这个问题存在很大的争议。我也摸过多次，准确率大概在80%。所以说，我现在都不愿意摸，摸错会不好意思，现在就不怎么给别人摸，有的人不相信这个。第三种大家要是能掌握，但是很多人并不能摸出来，就是有时候能摸出来，有时候摸不出来，能摸出来可以很确实的判断。再有一个能判断，就是月经期这个前后期，月经正常的女性呢脉象是会变化的。月经快来的时候，出现的脉象跟滑脉很像，所以说有时候你判断不出来是怀孕了还是快来月经了，这也是个问题。所以说，要临床多去体会。
我们说下一个，与滑脉相类似的动脉，所谓动脉是关部，滑数有利，它的特点是短，滑，数，脉比较短，又滑，又快，它搏动的位置主要是在关部。其实这个脉，只在关部上看，主要是跟肝有关系。它在关部，首先关脉气机郁滞了，关这里被堵住了，它又滑，证明有痰，快，又有热。它这种情况就是气血阻滞，阴阳在里面搏杀，躁动，一般见于惊恐，疼痛。这个脉很好掌握，所谓动脉，就是只能在关部摸得到的，然后又比较快，又是滑的，又是短的一个脉，这个就是动脉。
和滑脉相对应的就是涩脉，我们刚刚讲滑脉是非常流利的，涩脉是不流利的。它的特点是脉比较细小，比较慢，这个往来是不流利的，不通畅的，这个就是涩脉。按以前的比喻就是，轻刀刮竹子，竹子上不是有一个一个节子么，用刀轻轻的刮上去，刮到没有节的地方是很平稳的，刮到节子上就卡一下的感觉。摸脉的力度现在的感觉和等一会的感觉力度是不一样的，但是它的节律没有问题，就是说它间隔的时间是没有问题的，不会跳两下，停一下，然后再突然一下跳出来，不会出现这种情况，它间隔的时间是一致的，但是所感觉间隔的力度是不一样的，现在强一下，等一下弱一下，它是这样的一种感觉，就像被卡了一下。既然是这种不通畅的感觉，那肯定是阻滞的脉，气滞、血瘀、津亏、血少。这样的时候，就是说，这个脉，不知道讲清楚没有，脉管子比较细，流速偏慢，不流畅，这是它的一个特点，造成身体阻滞的任何原因都有可能导致这种脉出现。摸脉就是摸一种感觉，感觉你现在就躺在，不是你自己啊，是你的病人，你去感觉他从上到下这个气血的流通的情况，以及局部有没有出现特殊的的状况，这个就是一种感觉。脉诊是这样讲的，“心中了了，指下难明”。心中好像是很清楚了，但是手指下还是很难去体会，需要去悟，感觉得训练，还是一个悟字。像这样的一个脉，它的感觉是什么呢，感觉就是那种一条很小的水沟，静静的在流淌，水很小，水流的很平缓，然后呢，流的不快，然后中间不知道哪个人很无聊，丢了几个东西，阻挡了它的流动，你现在感觉到刚好被挡上的地方，因为他挡了，所以就稍微的涌动了下，稍微有力一点，然后呢，没有石头挡的地方就平缓一点，没什么力度，就是这种感觉，就是有阻滞的感觉。在临床上，气血实痰阻碍我们的脉道，都会出现这样的脉。像伤津和血少也会出现这样的脉，主要是来源不够，本身河里的水不多了。
我们再来看一下弦脉。弦脉是怎么样的呢，弦脉给人的感觉是脉管被人拉直了，绷的很紧，脉的感觉很强，脉管很硬，切脉的时候呢，把手放上去的时候呢，就是感觉手指有直起直落的感觉，感觉按在琴弦上，所以叫弦脉。《脉经》里说“按之如弓弦状”，就是那个古代射箭的弓弦，拉的很紧。《濒湖脉学》说：“如张弓弦，按之不移，绰绰如按琴瑟弦。”就它最大的印象就是脉管被人拉直那样的一种的感觉。它的特点就是脉管细，脉力强，两端绷紧处有点强。弦脉在临床上是常见的一个脉，多见于肝胆方面的疾病，还有各种疼痛的症，还有痰饮以及疟疾等疾患。弦的话为肝脉气机不畅的表现，中医来讲肝是主筋的，脉也是筋的一种，脉道的柔软强硬，它表现出来的肯定与肝有关系。肝的病，一般郁滞、气滞的比较多，就是肝疏泄的能力受到了抑制，看到近弦的这种脉，所以它和肝胆有很直接的关系。事实上，弦脉的出现跟肝是直接关系的。它表现出来的症状比较复杂，非常多面性的，因为肝有主疏泄的功能，它在身体里出现异常以后，表现出来的症状五花八门的，稀奇古怪，可有成千上万种不同的表现，所以没有办法一两句话将它的所有症状概述清楚。比较常见的，像肝气郁滞出现的疼痛。事实上我们在临床上看到很多这种弦脉，老年人比较常见，老年人的血管硬化以后，它就表现出这种弦脉，硬硬的，崩得很紧，这也提示我们，像这种血管硬化的疾患，也可以从肝的角度进行治疗。
与弦脉相对应的就是紧脉。紧脉是绷急弹指，像牵绳转索。什么意思呢？脉的势紧张有力，也是被拉直的感觉，但是它非常硬，放在上面的手指都感觉生硬的感觉。脉管里的紧张度和力度都比弦脉高，因为它也是弦脉的一种，是弦脉的升级版。紧脉多见于实寒证，食积，疼痛等。这个都跟肝有关系。这个实寒为阴邪，主收引的，肝还是主筋的，还是和肝有关系；疼痛不用说了，肯定和肝有关系；食积和肝也有关系，肝郁辱脾，在临床上看到很多胃病，我们有时不是治胃的，是调肝的。肝郁辱脾，肝木旺，它会克伐我们的脾土，造成我们的脾相对虚弱，所以说我们说的胃病，消化系统很多疾病，我们通过调肝来治的。中医的五脏系统看作五个功能区，但五个功能区是相互联系的，相互克制的关系，所以不能看到什么治什么，不能头痛医头，脚疼医脚，一定要联系的看这些问题，这就是学中医要讲悟性。理论的东西很死板的，连续的看是很灵活的，能够灵活的理解，灵活的运用，才能够把这门学问学习好。
我们再来看下结脉，结脉的特点是什么？脉比较迟缓，脉跳的比较慢，结到一起了，时有中止，这个是什么意思呢？脉力是不整齐的，它跳一下，咚！突然间停掉了，怎么感觉少了一个！过一会又咚咚咚，又回来了！就是脉的节律，时间间隔有问题，但是它这种间隔时间不一样长，虽然间隔时间不一样长，但你摸一分钟，你发现它出现的问题跳动不均匀，比如说跳三下停一下，跳四下停一下，跳五下停一下，其实还是有规律的，这个是跳三下停一下又来了，又跳三下停一下又来了，这个是跳四下停一下又来了，又跳四下停一下又来了；虽然说脉率不整齐，但是是有规律的出现的停跳，这个就是我们说的结脉。这个规律大家记住，因为要和后面的代脉促脉相区别的。这些是它的特点，结脉多见于阴盛气结，寒痰血淤，亦可见于气血虚衰。结的情况要不就是什么东西堵着了，要不就是气血本身虚，推动无力度。从虚的角度就是我们说的心率不齐了，心脏有些问题，中医的话还是要分析他的病因，心律不齐可能是是阴盛气结，可能是寒痰血淤，也可能是气血虚衰。首先它是缓的，慢的，所以是偏寒的偏虚的一个脉，这是它的特点。中间又会停，中间又回堵，推动力不够，怎么去分析它的原因。课本上讲正常人因为情绪激动，过劳，酗酒，饮用浓茶而见结脉，这是不正常的，表示它身体可能有问题，这些原因刺激他的问题反映出来。所以说如果出现这些问题，你喝了酒后发现脉跳动不整齐，证明你身体还是有问题的，只是现在这个问题还不是特别严重，在强刺激下才会出现。
再看下相类似的代脉。首先脉率也是不整齐了，然后是有规律的歇止，歇止的时间比较长。代脉是结脉的一种，只是中间停的时间比结脉长，反映的临床意义也是相似的，这种可能身体是虚证的比较多，也有疼痛，惊恐，跌仆损伤等也会出现这种情况的变化。
再看下促脉。促脉是跳的比较快，中间会有停止，而且这种停止是不规律的，多见于阳盛实热，气血痰食停滞，也见于脏气衰败。出现促脉，病情都比较重，更多见于脏器衰败。不管是结脉、代脉、促脉，就是我们西医讲的心律不齐，还有像早博这种情况。它们之间区别，结脉和促脉：结脉停是有规律的停，促脉停没有规律，结脉慢，促脉快；带脉也跳的比较慢，它和结脉的区别就是停的时间比结脉长。
课本上28种脉都跟大家过了一遍，临床上到底该怎么去摸，才能帮助我们临床辩证，确定证候帮助临床用药？传统脉的目的是什么？目的就是确定阴阳表里寒热虚实，确定疾病病因，然后确定证。脉诊按传统的说是四诊之一，一般四诊合参，辩证就非常准确，这样不容易出现偏差。当然对脉诊熟练的，也可以单独从脉诊就能确定证来临床处方用药。大家看到课本118页，表5-4，把脉分了类，浮脉类，沉脉类，迟脉类，数脉类，虚脉类，实脉类。浮脉类包括浮、洪、濡、散、芤、革；沉脉类包括：沉、伏、弱、牢；迟脉类包括迟、缓、涩、结；数脉类包括数、疾、促、动；虚脉类包括虚、细、微、代、短；实脉类包括实、滑、弦、紧、长，大。所谓浮脉，手放上去就能摸到，这就是浮，再看下它们特点，到底是浮脉哪一种，就可以确定了。沉脉就是按到底才能摸到，再看是沉脉内的哪一种；迟脉就是跳的比较慢的，一呼一吸不足四至；数脉就是跳的比较快的，一呼五至以上；虚脉就不说了，就是没有力的，结合后面特点，到底是哪一种，和脉象特点结合起来；实脉就是有力的。所以是通过浮和沉，快和慢，虚和实，就把所有的脉都归类了。然后我们再从里面找特点，看到底是属于哪一种脉。建议大家把这个表记一下，最好把《濒脉学》背下来。
事实上，我们临床上摸脉，不会摸到单独浮脉或是单独沉脉，单独的涩脉，有时候就是几种脉在一起。课本120~121页就讲到了相兼得脉，比如浮紧、浮缓、浮数、浮滑代表的是什么意思，我在讲课时已经讲了。沉迟，沉弦，沉涩，沉缓，沉细数，弦紧，弦数，弦滑数，弦细，滑数，洪数，它所表示的临床意义，这个要大家自己去看，去记。
下一讲，我就来讲一讲，这些年，自己对脉，自己的体会，取名字叫气势脉法。临床上我是怎么摸的？怎么去分析疾病的，这是课本上没有的内容，下一节我们主要讲这一部分内容，希望所有学员都在听，我觉得还是蛮实用的。即使是你从来没学过，都可以一听就懂，就能够学会，我们今天的课就上到这里，脉诊再好好过一遍，交待大家的就是《濒湖脉学》背下来，118页的这张表格记住，就这样，谢谢大家！
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