肠球菌引起肺炎吗？

     前几天看到一个贴，介绍“肠球菌导致的肺炎”。对其临床表现、诊断、治疗等进行了整体性综述—咋一看，觉得perfect。

      “肠球菌肺炎”—这个话题我接触的比较早，得有十年左右了。当时有一个病例报告印象深刻。题目是：万古霉素耐药肠球菌（VRE）引起的社区获得性肺炎，替考拉宁治疗有效。笔者当时惊到了。所惊讶者三：肠球菌几乎不引起肺炎，社区罕有VRE，VRE治疗罕用替考拉宁。亦即，三个概率极小事件同时发生了（此处画外音duang[林志玲版]）！我能再强调一遍吗？！—三个概率极小同时发生了（此处画外音 duang duang[成龙版]） ^_^ （大家对这个例子感兴趣，可以私聊）

       后两个概率极小，暂且不谈。那么，肠球菌到底能不能引起肺炎呢？我们来看一下文献。

       首先，自然是今年临床微生物学领域的当红明星、业界圣经—MCM11（《临床微生物学手册》第11版，英文版和中译本）。该书第23章肠球菌，整章没有涉及肺炎。显然，如果引起很多肺炎，不可能没有撰写。

      再看临床书籍。

     感染病领域“三坟”之首—PPID8（《感染性疾病的原则和实践》第八版英文版；尚无中译本）：

• 第69章急性肺炎。这一章有表格69-1A（p824）。表格中粪肠球菌EFA位列uncommon一栏。如果我们知道，位列common一栏的金黄色葡萄球菌只占社区获得性肺炎CAP的1%左右，我们可以推测肠球菌的构成比。这一章正文没有提及肠球菌。

• 第202章肠球菌（p2333）。提及肠球菌只有一句话，Enterococcalpneumonia and spontaneous empyema are also uncommon but have been occasionallydescribed。依然是uncommon，只是“偶尔”有描述。

     儿科感染领域“五典”之一—PPPID（《儿科感染性疾病的原则和实践》2008版英文版；这一版尚无中译本；1990s版本有北医三院儿科译本，赞）

• 第36章急性肺炎和并发症。这一章提到了肠球菌出现VRE，对治疗构成调整。但没有直接讨论肺部感染。

• 第120肠球菌。没有涉及肺炎。

     三坟五典八索九丘都没提，或者仅仅偶尔提到“偶尔”！其他书籍自然就不必看了。那原始文献呢？看一下吧！^_^

•  Pubmed中用enterococcus andpneumonia检索，仅仅499个（duang）。题目中用enterococcus and pneumonia检索，仅仅11篇（duang duang）。扩大一点，题目中用enterococcusand (pneumonia or 'lower respiratory tract infection')检索呢？依然11篇。这么低的数量，意味着什么？你嗅到了吗？—SCI ^_^ 我们具体看，与我们主题完全对应的有9篇：

1. 深圳病例报道（Int J Infect Dis. 2015 Jan;30:49-51.），有患者（男52，2007年诊断急性白血病）在10个月内肺炎复发五次（2011年）。气道分泌物分离出利奈唑胺耐药EFA。这篇文章侧重实验室—耐药性、同源性等。按，该文微生物学诊断部分，笔者个人认为有不足。只是肺炎患者气道分泌物先后分离出该菌，有涂片描述（大量WBC，上皮细胞很少，阳性球菌成链状），但无病原学整体分析。气道分泌物肠球菌直接判断为肺炎病原，并不严谨。

2. 法国病例报道（Ann Fr Anesth Reanim. 2013 Dec;32(12):887-8.）：67岁免疫抑制患者，EFA导致坏死性肺炎。

3. 日本病例报道（Kansenshogaku Zasshi. 2011 Jul;85(4):380-3.）：屎肠球菌EFM肺炎。男73岁，溺水，治疗性体温降低，24hr后出现肺炎。痰两次分离EFM。按，痰是笔者所不能苟同。

4. 美国病例报道（Int J STD AIDS. 2009 Sep;20(9):659-61.）报道了第一例HIV阳性患者VRE肺炎，并发脓胸、肺脓肿。细针穿刺肺组织培养、胸水、肺脓肿脓液培养，都是万古霉素耐药屎肠球菌。按，此例实际证据非常充分，病原学地位牢不可破。

5. 日本病例报道（Kansenshogaku Zasshi. 2002 Dec;76(12):1035-9.）：一例门诊患者CAP，病原是多重耐药EFM。患者之前一年接受了血液透析。万古霉素治愈后，院内又继发MRSA肺炎。最终治愈。

6. 西班牙语文章（Enferm Infecc Microbiol Clin. 1995 May;13(5):319.）题目是：肠球菌导致CAP—需要考虑吗？

7. 西班牙语文章（Med Clin (Barc). 1994 Mar 5;102(8):316-7.）：EFM导致CAP。估计是上面1995年文章的引子。

8. 荷兰在最牛杂志（N Engl J Med. 1993 Jan 21;328(3):209-10.）报道了抗微生物药物选择性肠道去定植时并发EFA肺炎。虽然是24年前的报道，而且只是一个小小文章（A4纸不到1页），但其实际过程的严谨和审慎，非常值得我们细看。共报道了8例患者，其中肺炎6例。8例的口咽部培养都是EFA阳性，气道分泌物培养3例阳性，保护性毛刷PSB或支气管肺泡灌洗液BALF在6例肺炎中5例阳性，血培养5例阳性（2例没有进行血培养）。肺炎诊断成立，口咽部、气道分泌物、PSB或BALF、血同时阳性者，共有两例。多层次标本指向同一病原，而且多患者有暴发趋势，病原学诊断自然是可信无疑。

9. 60年前古老文章（JPediatr. 1955 Dec;47(6):746-9.）病例报道：一例2月龄小儿出现肠球菌肺炎、脓毒血症（septicemia）。

      通过上面信息我们知道，肠球菌肺炎罕见—几近于无。笔者建议如下：

• 从上面文献可知，患者一般都是免疫低下状态。

• 肺炎临床诊断一定明确无误，鉴别诊断不流于形式，各方面检查到位。考虑病原地位的前提是临床诊断，要知道，肺炎和AECOPD都不一样。

• 病原学诊断要有整体微生物学观念—不要单单局限于普通常见细菌，少见细菌（尤其是普通培养基无生长）、病毒（医院获得性肺炎也有）、真菌（高风险患者）、寄生虫（流行区）要整体性通盘考虑，并落实到证据层面。

• 咳痰、抽吸痰标本分离株：纯生长（非选择培养基充分生长，纯度在90%以上）才回报临床（注意，此时也不一定是病原）（注意，纯生长罕见。笔者从业14年，没有见到过肠球菌纯生长）。此外，痰标本肠球菌分离株不必鉴定、药敏，连提示都不必。按甲型溶血链球菌、奈瑟菌属等正常菌群成员理解即可。重复强调一遍，一般而言，痰培养一律不报肠球菌！！！

• 支气管肺泡灌洗液BALF、保护性毛刷PSB分离株：阈值以上浓度，正常回报。

• 肺组织标本分离株：阈值以上浓度、或涂片显示侵袭的情况下，正常回报。

• 临床确诊肠球菌肺炎要极其慎重。不能随意敲定！临床诊断明确的前提下， 一定要有充分证据说明其是，同时有充分的证据排除其他病原。如果确实是，那恭喜您，一篇（应该不止）SCI到手。

     各位意下如何？请多批评！原帖作者，多多包涵。笔之所及，多多包涵。只为学术，是以无他！