腹痛陷阱，真的会陷下去

腹痛是急诊永远的话题，是急诊就诊最常见的主诉之一，是急诊陷阱的挖掘者。

作者 | 李毅贤 首都医科大学附属北京朝阳医院

审核 | 唐子人  吴彩军

来源 | 医学界急诊与重症频道

一

阵发性上腹痛伴呕吐4小时

病史简介

患者女性，60岁，无慢性病史，因阵发性上腹痛伴呕吐4小时就诊。家属诉晚饭后出现腹痛，伴呕吐，无发热，无腹泻，服用“胃药” 无改善。同餐家人无症状。于当日晚23:20就诊。

入院查体：神清，BP 110/70 mmHg，HR 85次/分，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹软，肝脾未及，剑下压痛，无反跳痛，MURPHY(-)，肠鸣音 6次/分。

血常规：WBC17.10*10⁹/L，NE%  86.3%，HGB 138 g/L，PLT321*10⁹/L。心电图显示正常窦律。拟诊为腹痛待查，急性胃炎? 予抗炎、抑酸、止吐对症治疗，同时查生化全项、心肌酶及淀粉酶待结果。

考虑急性心肌梗死，由观察室转入抢救室

经上述治疗腹痛、呕吐症状改善不明显。生化全项回报 TP 86g/L，CHOL 5.8mmol/L， AST 38U/L， ALT 24U/L，CK173U/L，MMB10ng/L， CTNI 2.77ng/L，LDH 223U/L，   AMY 130U/L，TBIL5.64umol，BUN 7.33mmol/L，Cr 86.6mmol/L， Na 137.5mmol/L， K 4.2mmol/L，AG 7.0mmol/L，  GLU 15.06mmol/L，心肌酶升高，考虑急性心肌梗死，由观察室转入抢救室。

胸片提示肺水肿

患者此时躁动不安，查体不配合，不能平卧，口唇发绀，BP 146/117mmHg， HR129次/分，双肺湿罗音，剑下压痛。急查血气 SaO₂  70%，PH 7.088，Lac 20.10mmol/L，PCO₂ 44.8mmHg，PO₂ 56mmHg，HCO₃^- 13.6mmol/L，BE-16.5mmol/L，心梗三项 CKMB 40.1ng/ml， MYO 44.5ng/ml，TNI 10.9ng/ml，BNP 1320pg/ml，胸片提示肺水肿。给予患者气管插管，呼吸机SIMV方式通气， SaO₂ 升至 98%，BP 136/96mmHg，HR 160次/分，双肺湿啰音，经气管插管流出粉红色泡沫痰。

什么疾病导致该腹痛患者发生如此严重的心肌损害、肺水肿、左心功能衰竭、呼吸衰竭？

二

患者最终死于急性左心功能衰竭

纵观患者全程临床表现，因阵发腹痛起病，病情急剧变化，随之出现腹痛症状加剧，窦性心动过速，高血压，呼吸困难，如何解释一系列症状？

尸检记录：后腹膜主动脉旁可见一直径为 7.5cm 肿物，重约 150g，包膜完整，与周围组织界限清楚无粘连。切面实性质软，灰褐，可见小灶出血。

病理诊断：腹膜后副节瘤伴囊性变；急性肺淤血水肿；脾、肾、肾上腺、垂体、胃肠道等多脏器淤血。

副神经节瘤：发生于主动脉旁，属肾上腺外副神经节瘤，副神经节瘤产生儿茶酚胺物质，使血管强烈收缩，血压增高，组织缺血、缺氧，患者临终前的各种症状和体征由肿瘤大量释放儿茶酚胺所导致。

三

本例失误感想

① 将患者的腹痛误诊为简单的胃炎，为消化系统常见病，给予对症处理；

② 考虑到下壁心梗可导致腹痛，抽血查心肌酶，但当心梗不能解释这一系列病情变化时，没有考虑消化系统以外的疾病，没有影像学的检查。

③ 在观察过程中病情出现变化，亦未完善相应的检查及请相关科室会诊，若在诊疗过程中有腹部超声或CT检查，对于诊断能有所提示，也能避免日后的纠纷，这是一痛心的教训。

四

起病急、来势凶、难诊断

急性腹痛诊治过程中面临着种种的困惑：

① 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断。

② 病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科   疾病，常需多科会诊。

③ 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、医疗纠纷。

急诊科由于病人多，病种杂，在短时间内识别危重病的不典型临床表现，与家属沟通、交待预后，对于急诊医师是一严峻的挑战，也是我们永远追求的目标。