急性支气管炎

患者苏斌连，女，37岁。因“咳嗽、咳痰20余天”2018-06-26 10:41:45由非急诊入院。

病例特点：1、女性患者，以咳嗽、咳痰为主要表现。2、患者于20余天前无明显诱因下开始出现咳嗽，呈阵性连声咳，咳黄色粘痰，伴有咽痒，咳嗽无昼夜节律，无高调金属样咳，无血丝痰，无畏寒、发热，无咯血，无胸闷、胸痛、气喘及呼吸困难，无盗汗及午后潮热，下肢无浮肿。病后曾在私人诊所输液治疗，具体不详，咳嗽、咽痒无好转，粘痰不易咳出，今为进一步治疗遂来我院就诊，门诊医师检查后拟“急性支气管炎”收住院治疗。病后精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。3、既往有数年胃病史，常反复发作，发作时自服“奥美拉唑肠溶胶囊”可缓解。否认有慢性咳嗽史。否认药物及食物过敏史。4.体格检查:T36.7℃，P83次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，Wt40Kg。神清，精神尚可。浅表淋巴结无肿大。口唇无紫绀，咽部充血（+），双侧扁桃体无肿大。未见三凹征，听诊双肺呼吸音粗，两肺下肺可闻及少许湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界无扩大，心率83次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿。NS（-）。5、辅助检查：（2018-06-20我院门诊）胸片未见异常。入院查血常规示WBC12.54X109/L，N59.9%，L30.7%，RBC4.61X1012/L，HB127g/L，PLT160X109/L。hsCRP＜0.5mg/L；CRP＜5mg/L。随机血糖5.7mmol/L。胸片未见异常。

初步诊断：1、急性支气管炎

          2、急性咽炎

诊断依据：1、女性患者，以咳嗽、咳痰为主要表现。2、入院查体：口唇无紫绀，咽部充血（+），双侧扁桃体无肿大。未见三凹征，听诊双肺呼吸音粗，两肺下肺可闻及少许湿性啰音，无胸膜摩擦音。3、（2018-06-20我院门诊）胸片未见异常。入院查血常规示WBC12.54X109/L，N59.9%，L30.7%，RBC4.61X1012/L，HB127g/L，PLT160X109/L。hsCRP＜0.5mg/L；CRP＜5mg/L。随机血糖5.7mmol/L。胸片未见异常。

鉴别诊断：

1、肺炎：多表现为发热、咳嗽、气促，肺部听诊可闻及中细湿性啰音或X线提示肺炎改变。其症状、体征及胸片不支持此诊断。

2、肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状，干湿啰音多位于上肺局部，结合胸片，暂不考虑。

中医辨证分析：患者以咳嗽、咳痰为主症，舌质淡红，苔薄白，脉浮数。究其原因，其近日来感受风寒，表邪入里化热袭肺，致肺气壅塞不得宣降，致气机阻滞而发诸症；为风寒之征象。综上所述，四诊合参，本病诊为“咳嗽”病，辨证为"风寒袭肺"证；病因为感受风寒；病机为风寒壅肺，肺气宣发失常，气机失调；病位主要在肺、涉及脾、肝；病性属风寒证；治疗以疏风散寒、宣肺止咳为法。

诊疗计划:

1、查肝肾功能、心肌酶了解重要器官功能情况；查血凝四项了解有无凝血功能异常，排除DIC；查电解质了解有无电解质代谢紊乱；查肺炎支原体了解有无支原体感染；复查CRP了解感染指标；查心电图以了解心脏心电活动情况以指导治疗。

2、治疗措施：患者病程较长，院外治疗效果差，咳黄绿色粘痰为主，考虑为细菌感染，致病菌多见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌，根据《国家抗微生物治疗指南》，综合病情，予选用左氧氟沙星抗感染；并予化痰止咳（氨溴索、半胱氨酸雾化吸入）；布地奈德减轻咽部炎症刺激；机械辅助排痰；中药穴位敷贴治疗（双肺俞、双定喘、大椎、天突)以疏风散寒、宣肺止咳等治疗。

3、卫生宣教：注意保暖，清淡饮食，多饮水。

                                                        住院医师：

主治医生查房记录

    今日xxx主治医师查房，在详细询问病史及仔细查体后分析如下：1、女性患者，以咳嗽、咳痰为主要表现。2、既往有数年胃病史，常反复发作，发作时自服“奥美拉唑肠溶胶囊”可缓解。3、体格检查:T36.7℃，P83次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，Wt40Kg。神清，精神尚可。浅表淋巴结无肿大。口唇无紫绀，咽部充血（+），双侧扁桃体无肿大。未见三凹征，听诊双肺呼吸音粗，两肺下肺可闻及少许湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界无扩大，心率83次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿。NS（-）。4、辅助检查：（2018-06-20我院门诊）胸片未见异常。入院查血常规示WBC12.54X109/L，N59.9%，L30.7%，RBC4.61X1012/L，HB127g/L，PLT160X109/L。hsCRP＜0.5mg/L；CRP＜5mg/L。随机血糖5.7mmol/L。胸片未见异常。根据临床症状、体征及辅助检查，目前诊断：1、急性支气管炎；2、急性咽炎。鉴别诊断：1、肺炎：多表现为发热、咳嗽、气促，肺部听诊可闻及中细湿性啰音或X线提示肺炎改变。其症状、体征及胸片不支持此诊断。2、肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状，干湿啰音多位于上肺局部，结合胸片，暂不考虑。入院后予左氧氟沙星抗感染；并予化痰止咳（氨溴索、半胱氨酸雾化吸入）；布地奈德减轻咽部炎症刺激；机械辅助排痰；中药穴位敷贴治疗（双肺俞、双定喘、大椎、天突)以疏风散寒、宣肺止咳等治疗。遵嘱执行。

                                           医师签名：

 

科主任医师查房记录

    今日科主任xxx主治医师查房，患者诉咳嗽、咽痒减少，无发热，无鼻塞、流涕，无胸闷、气喘，无心悸，无呼吸困难，无呕吐、腹痛、腹泻，无乏力、盗汗。精神、饮食及睡眠尚可，大小便正常。查体：生命征正常。神清，精神尚可。浅表淋巴结无肿大。口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。未见三凹征，听诊双肺呼吸音粗，未闻及啰音，无胸膜摩擦音。心脏及腹部查体未见异常。双下肢无水肿。NS（-）。入院后查：血常规示WBC8.94X109/L，N56.8%，L33.6%，RBC4.4X1012/L，HB119g/L，PLT252X109/L。hsCRP＜0.5mg/L；CRP＜5mg/L。肝功能、肾功能、淀粉酶、心肌酶、电解质、血凝四项未见明显异常。肺炎支原体阴性。心电图示：窦性心律；肢导QRS波群低电压。科主任xxx主治医师查房后指出：结合患者症状、体征及辅助检查目前诊断：1、急性支气管炎；2、急性咽体炎；3、肝功能异常成立。入院经予抗感染、化痰止咳等对症治疗后，患者症状较前稍有好转，说明治疗有效果，今继续按原方案治疗。遵嘱执行。

 

 

 

 

                        科主任医师签名：

 

主诉：咳嗽、咳痰20余天。

现病史：患者于20余天前无明显诱因下开始出现咳嗽，呈阵性连声咳，咳黄色粘痰，伴有咽痒，咳嗽无昼夜节律，无高调金属样咳，无血丝痰，无畏寒、发热，无咯血，无胸闷、胸痛、气喘及呼吸困难，无盗汗及午后潮热，下肢无浮肿。病后曾在私人诊所输液治疗，具体不详，咳嗽、咽痒无好转，粘痰不易咳出，今为进一步治疗遂来我院就诊，门诊医师检查后拟“急性支气管炎”收住院治疗。病后精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往有数年胃病史，常反复发作，发作时自服“奥美拉唑肠溶胶囊”可缓解。否认有肝炎、肺结核等传染病病史。否认有高血压、心脏病、糖尿病等病史。无重大外伤史，无手术史，否认输血史。否认食物过敏史。预防接种史不详。系统回顾未见异常。

个人史：出生长大于原籍，无外地长期居住史，未到过疫病区，居住条件一般，无不良嗜好，性格平和。否认冶游史。

月经及生育史：初潮13岁，末次月经2018年06月09日，平素月经量正常，色暗红，无血块，无痛经，白带量正常，无异常气味。适龄结婚，配偶及子女均体健。

家族史：否认家族中有遗传性疾病史和传染性疾病史。

体  格  检 查

T36.7℃，P83次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，Wt40Kg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，对答切题，自主体位，查体合作。

皮肤粘膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染，未见皮疹及皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤弹性可。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部及其器官：头颅五官正常，双眼睑无下垂，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形，鼻腔通气良好，无鼻翼扇动，口唇无紫绀，咽充血（+），双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈部对称，无畸形，无肿块，颈软，无抵抗，颈部活动正常，颈静脉无怒张，肝颈回流征（－），颈动脉无异常搏动，未闻及血管杂音。气管居中。甲状腺无肿大。

胸部：

胸廓：胸廓两侧对称，无畸形，胸壁无静脉曲张。

肺脏：未见三凹征，两侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄，触诊两侧语颤相等，无增减，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，两肺下肺可闻及少许湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起或凹陷，心尖部无异常搏动，触诊无震颤，心界无扩大，心率83次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

周围血管:无脉搏短绌，无奇脉，无枪击音，无水冲脉。

腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（阴性），麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

外生殖器、肛门、会阴：外观无畸形。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩痛。四肢无畸形，四肢关节无红、肿、热、痛。

神经系统：四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

（2018-06-20我院门诊）胸片未见异常。入院查血常规示WBC12.54X109/L，N59.9%，L30.7%，RBC4.61X1012/L，HB127g/L，PLT160X109/L。hsCRP＜0.5mg/L；CRP＜5mg/L。随机血糖5.7mmol/L。胸片未见异常。

初步诊断：1、急性支气管炎

           2、急性咽炎

病例分型：A型

出院记录

入院病情摘要：患者因咳嗽、咳痰20余天入院。查体：既往有数年胃病史。查体:T36.7℃，P83次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，Wt40Kg。神清，精神尚可。浅表淋巴结无肿大。口唇无紫绀，咽部充血（+），双侧扁桃体无肿大。未见三凹征，听诊双肺呼吸音粗，两肺下肺可闻及少许湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界无扩大，心率83次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿。NS（-）。辅助检查：（2018-06-20我院门诊）胸片未见异常。血常规示WBC12.54X109/L，N59.9%，L30.7%，RBC4.61X1012/L，HB127g/L，PLT160X109/L。hsCRP＜0.5mg/L；CRP＜5mg/L。随机血糖5.7mmol/L。胸片未见异常。

入院诊断：1.急性支气管炎

          2.急性咽炎

住院诊疗经过：入院后查：血常规示WBC8.94X109/L，N56.8%，L33.6%，RBC4.4X1012/L，HB119g/L，PLT252X109/L。hsCRP＜0.5mg/L；CRP＜5mg/L。肝功能、肾功能、淀粉酶、心肌酶、电解质、血凝四项未见明显异常。肺炎支原体阴性。心电图示：窦性心律；肢导QRS波群低电压。入院后予抗感染、化痰止咳、雾化吸入及机械排痰促进痰液排出、穴位贴敷通宣理肺等综合治疗。

出院时情况：患者诉偶有咳嗽，无咽痒，无畏寒、发热，无胸闷、气喘，无腹痛、腹泻。一般情况可。查体：生命征正常，神清，精神可。口唇无紫绀，咽无充血。两肺听诊呼吸音清，未闻及啰。心脏及腹部查体未见异常。经治疗，患者症状好转，今要求出院，经请示科主任同意后予办理。

出院诊断：1.急性支气管炎

          2.急性炎炎

出院医嘱：1、注意休息，多饮温水；

          2、如有不适请随诊。