过去几十年中,尽管高血压的治疗得到改善,但高血压急症的发病率并未下降。中国年龄≥18岁成人高血压患病率约为27.9%,估计高血压患病人数约为2.45亿。高血压患者中有1%~2%可发生高血压急症。 高血压急症是一组以短时间内血压严重升高[通常收缩压>180和/或舒张压>120mmHg(1mmHg=0.133kPa)],并伴有高血压相关靶器官损害(hyprtension mediated organ damage, HMOD),或器官原有功能受损进行性加重为特征的一组临床综合征。 在前述各种诱因的作用下,引起神经反射、内分泌激素水平异常,使交感神经系统激活亢进、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)激活、缩血管活性物质(肾素、血管紧张素等)释放增加,导致全身小动脉收缩痉挛,短时间内动脉血压急剧升高。 高血压急症的高发病率和病死率与患者未坚持服用降压药等诱因密切相关。 导致血压急剧升高的常见诱因有: 停用降压药或未按医嘱服用降压药; 服用影响降压药代谢的药物(非甾体抗炎药、类固醇、免疫抑制剂、抗血管生成治疗、胃黏膜保护剂等); 服用拟交感毒性药品(可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命); 严重外伤、手术; 急、慢性疼痛; 急性感染; 急性尿潴留; 情绪激动、精神紧张、惊恐发作; 对伴随的危险因素(如吸烟、肥胖症、高胆固醇血症和糖尿病)控制不佳。 在临床诊疗过程中还需要考虑继发性高血压病因,如嗜铬细胞瘤、肾脏疾病、肾动脉狭窄等。同时,高血压急症的靶器官损害如主动脉夹层、脑卒中等会加重血压升高,形成恶性循环。 高血压急症的降压目标 高血压急症的血压控制并非越快越好,也并非越低越好,需在对患者充分评估的基础上,制定个体化的治疗方案,有节奏有目标地降低血压,同时针对不同合并症,需细化并个体化治疗。 高血压急症早期降压原则: 初始阶段(1h)血压控制目标为平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)的降低幅度不超过治疗前水平的25%,但应根据患者基础血压及HMOD程度决定; 在随后的2~6h将血压降至较安全水平,一般为160/100mmHg左右,但需根据不同疾病的降压目标和降压速度进行后续血压管理; 当病情稳定后,24~48h血压逐渐降至正常水平。 高血压急症治疗初期不宜使用强效利尿降压药,除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度,因为多数高血压急症时交感神经系统和RAAS过度激活,外周血管阻力明显升高,患者体内循环血容量减少,强利尿会进一步减少血容量。 遵循迅速平稳降压、控制性降压、合理选择降压药的原则,根据不同类型特点单用一种或者联合使用静脉降压药控制性降压。 拉贝洛尔和尼卡地平可以安全地用于所有高血压急症,并且应作为医院常备药物。硝酸甘油和硝普钠特别适用于心脏和主动脉损害的高血压急症。 文章参考引用: 孙英贤,赵连友,田刚等.高血压急症的问题中国专家共识[J].中华高血压杂志,2022,30(03):207-218.
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