谷雨时节，万物生长
春天，空气中已经可以嗅到青青小草的气息了，又到了大手拉小手，一起去踏青的季节，今天小微就要跟大家谈谈大手拉小手的那些事。
what？您不信？小微可是严肃认真的！且看本篇文章~大医院如何与基层医院大手拉小手，为患者迎来春天。嗯，也就是大家所说的医联体啦。
慢性病监测服务有妙招
最近一段时间，江苏省老年医院心血管科主任郭红梅的上班地点不是自己医院，而是在南京鼓楼区山西路社区卫生服务中心。她每天要看10多个病人，全是社区医生预约过来的“血压不稳定的危险分子”。鼓楼区运用社区医院的“糖尿病小屋”和“高血压小屋”，把患者们实实在在“管了起来”。
2016年起鼓楼区社区医院与省老年医院联合开设了“高血压小屋”。小屋里配备一医一护，负责高血压人群的日常管理。社区卫生服务中心通过省老年医院专门开发的高血压管理平台和手机APP“高压线”，对血压及相关危险因素进行信息化监测。
▲江东社区卫生服务中心高血压小屋
技术革新引领管理新模式
高血压患者无论是平时就诊、体检，还是一年4次固定的社区回访，血压、血脂、血糖等数值都记录在‘高压线’中，APP会自动筛选出数值达标和不达标人群。达标人群用药维持，不达标人群就会重点干预。
▲南京大学社区卫生服务中心高血压小屋
血压忽高忽低，容易引起并发症，社区需要大医院的支援，在合作过程中，省老年医院专门组建了由5名副高级以上医生组成的“社区巡诊队伍”，轮流去社区解决疑难，每周在社区工作的时间总计4.5天。
▲凤凰社区卫生服务中心高血压小屋
如果还是解决不了，就会通过双向转诊的绿色通道上转至省老年医院，恢复正常后再重新回到社区医院，进行新一轮的密切管理。
▲幕府山社区卫生服务中心高血压小屋和糖尿病小屋
目前，鼓楼区每个社区医院均建立了“糖尿病小屋”并配备并发症筛查设备，省老年医院不仅提供技术支持，还建立了专门为社区医院定制的糖尿病管理“5+1”模式，即：对2型糖尿病患者长期随访管理，重点关注5个目标和每年1次并发症筛查。
1.控制血压；
2.降低LDL
3.维持血糖稳定
4.远离烟草
5.服用阿司匹林+定期监测并发症
▲外国专家参观模范西路社区卫生服务中心糖尿病小屋
慢性病达标率高于全国平均水平
截至2017年底，社区医院共有6000多人纳入高血压慢性病管理。患者平均血压达标率由管理前的40%提高到管理后的61%，远高于全国总体血压达标率。
社区医院管理的糖尿病患者共有9000多人，患者糖化达标率由基线的不足50%，最高上升至65.3%，几年来均保持在61%以上，远高于全国平均水平（49.2%）。
▲建宁路社区卫生服务中心糖尿病小屋
目前，鼓楼区内已经拥有超过30名来自鼓楼医院、中大医院、江苏省人民医院等大医院专家，定期坐诊鼓楼区的基层社区医院。近日，南京市鼓楼区卫计局整合专家信息情况，面向社会公布了《鼓楼区医联体专家坐诊一览表》，一起来瞧瞧看吧。
（图片单击后放大查看哦~）
（图片单击后放大查看哦~）
医
联
体
社区卫生服务中心现在已经坐诊了这么多来自大医院的专家，提供包括心血管、内分泌、神经、消化等方面的就诊服务，记得转给需要的人哦~
鼓楼微讯
中共南京市鼓楼区委宣传部官方微信公众平台
联系客服
