前言
根管治疗的目标在于控制已经存在的感染和预防可能发生的感染，因此牙体牙髓医生一定要熟悉根尖疾病的发生、发展、诊断和处理。另外，关于工作长度的建立和根尖孔预备尺寸的选择也是牙体牙髓病学中经常引起争论的话题，所以李亨利特意推出【根尖系列】，深度剖析上述问题，旨在为大家的临床操作提供客观可循的证据
根尖周炎
根尖周炎涉及的免疫反应和神经源性炎症；APC-抗原提呈细胞；GM-CSF-粒细胞/单核细胞集落刺激因子；Mφ-巨噬细胞；OB-成骨细胞； OC-破骨细胞；PAMPs-病原体相关分子模式；PMN- 多形核白细胞；RANKL-核因子κB受体活化因子配基；TLR- Toll 样受体
根尖周炎(Apical periodontitis) 几乎涵盖了所有来源于牙髓感染的不同根尖周组织的病理情况 (Nair 2000)，也是牙体牙髓医生临床中最常面对的疾病。根尖周炎的病理发展实际上涉及了复杂的组织间相互反应，是根管感染和宿主免疫形成的动态变化过程 (Abbott 2004)。临床医生如果要提高对根尖周炎的治疗成功率，必须全面地了解疾病的发生、发展、分类和治疗策略
病因
一个学科的发展就是通过不断地提出与推翻假说，逐渐接近客观真理。牙体牙髓病学也是如此，从早期提出的空管理论(Hollow tube theory)、牙髓绞窄坏死(Pulp strangulation)和坏死牙髓的摄菌作用(anachoresis)，到如今获得一致认同的微生物感染，这正是对根尖周炎逐步认识的过程，也是现代根管治疗建立的生物学基础。
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空管理论
早在1931年由Rickert & Dixon提出，通过把注射针头植于动物体内，发现在针管空心的一端出现了炎症反应，而使用实心无孔的材料时则无炎症发生。由此推断人体器官内的空腔容易被组织液充满，这些滞留的液体降解所形成的产物正是引起周围组织炎症反应的原因。
由于根管系统的空腔和与外周组织连接的根尖开口完全符合空管理论的条件，所以在当时获得了学者的认可，而且还改变了医生的临床操作，要求根管充填必须到达根尖，尽可能消除一切可能存在的空隙，防治空管的产生。
迁移生长的纤维组织显微照片，大部分为常规分布的成纤维细胞和少量不规则的炎症细胞 (Torneck 1966)
在30年后，Torneck (1966, 1967)进行了经典的动物实验，把无菌的PE (polyethylene)管植入老鼠内60天后取出并进行病理切片。结果显示中空的管道仅有部分迁移生长的纤维组织和由植入PE管过程引起的急性炎症残余的散在炎症细胞。所以作者得出结论，只要在无菌条件下，敞开的空管不会引起炎症反应，而且空管内出现的只有纤维组织，无组织液的积存，所以完全推翻了持续多年的空管理论。
(a)-实验开始时22根尖片，见根尖周大面积暗影；(b)-1年复诊，22根尖暗影明显缩小；(c)-2年复诊，22牙周膜间隙恢复
在Torneck之后，还有多个反驳空管理论的研究 (Davis et al. 1971; Makkes et al. 1977)，其中以Klevant & Eggink (1983)的实验最为著名。他们对患有根尖周炎的实验牙在进行根管预备后直接封闭冠部，然后进行2年的随访，发现绝大部分的根尖暗影都出现了愈合，只是其速率慢于充填的根管。这个重要的结果不仅驳斥了空管理论，还对以往追求根管紧密封闭的观念提出了挑战
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牙髓绞窄坏死
成牙本质细胞下层的血管分布；TCN-terminal capillary network, 终末毛线血管网；VL-venules, 小静脉；AL-arterioles, 小动脉
该理论认为当牙髓组织因炎症水肿而导致压力增加时，由于根管系统缺乏顺应性，使压力无法释放，最终由于过度压迫根尖血管导致牙髓缺血坏死。然而T?nder (1976)却观察到发炎的牙髓组织长时间地维持局部高压力状态而不出现坏死。
随后，关于牙髓内血液循环的经典文献给出了答案，原来局部压力的升高更有助于渗出的组织液重新进入循环内，使压力得到有效缓解，这就解释了为什么牙髓组织局部压能长时间存在而不导致坏死出现，所以推翻了绞窄坏死的假说(Heyeraas & Berggreen 1999; Heyeraas & Kvinsland 1992)。
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摄菌作用
对于冠部无明显病损但仍出现根尖周炎的牙齿，学者们一直在苦寻致病原因，其中Robinson & Boling (1941)提出的摄菌作用(anachoresis)成为了当时的主流。他们认为坏死组织因缺乏免疫防御机制，容易吸引血液或淋巴循环中的病源微生物，最终导致疾病的产生。Wittgow & Sabiston (1975)从外伤导致牙髓坏死的牙齿内提取并培养出细菌，所以更加坚信摄菌作用的机制。
但是，Delivanis et al. (1981)在动物模型上进行试验，直接把细菌注射入进血液循环，同时把牙齿拔髓后封闭冠部，然后在48小时后进行细菌学检查，发现所有根管的细菌培养均为阴性，无法证实摄菌作用的存在。M?ller et al. (1981) 则从另一个方面推翻假说，那就是在严格无菌的条件下使猴子的牙髓失活坏死并且观察6-7个月，结果显示所有根管内细菌培养均为阴性，也无法观察到根尖周疾病的发生。到此，摄菌作用正式退出了学术舞台。
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微生物感染
无菌老鼠的牙齿切片。食物碎屑已经从穿髓孔进入并深达根尖孔，但根尖周组织仍无发现病变 (Kakehashi et al. 1965)
牙体牙髓病学最重大的发展就是对微生物在根尖周疾病发生机制的理解，其中里程碑式的转折点发生在Kakehashi et al. (1965)经典实验的发表，对于无菌喂养的老鼠，即使牙髓暴露于口内，也不产生根尖周疾病。相反地，当暴露于充满菌群的口腔环境时，大量牙齿出现了根尖周炎。
通过不同组合的细菌菌株感染根管形成根尖周炎后，再重新培养确定根管内细菌组成 (Fabricius et al. 1982)
到了70年代中期，Sundqvist (1976)发现了感染根管实际上是由多个菌属混合形成，其中严格厌氧菌 (strict anaerobes) 占绝大部分。Fabricius et al. (1982) 进一步定性了85-98%为革兰氏染色阳性(G )和阴性(G-)的混合感染，而且还通过术前使用不同的菌群组合进行感染，发现经过一段时间后，所有感染根管的细菌成分都会趋于相同，主要由8个菌株所组成(如上图)。
根管感染里重要的细菌类别(注: 因年代久远，部分命名已被更改)
这个 ‘eight-strain’ 的发现是划时代的，因为这意味着根管内的环境具有选择性，在利于某些细菌生长的同时又对其他种类有抑制性，而且也确定了根尖疾病是由菌群引起的感染，而非某个特定的细菌。 所以在80年代末，牙体牙髓学基本达成统一，认为微生物才是最主要的致病因素
感染途径
既然已经清楚我们的对手是微生物，那下一步就要了解它们进入根管系统的途径。尽管牙髓位于牙齿的中心，看似与外界环境隔绝，但由于牙本质特殊的结构（牙本质小管），和其于牙髓的紧密关系（牙本质牙髓复合体），口腔内的细菌和刺激实际上能通过多种途径影响牙髓。
最常见的途径就是通过冠方龋损所造成的硬组织破坏，使细菌直接进入牙本质小管或根管系统。
对于完整的牙齿，学者们还是能从坏死牙髓内培养出细菌(Bergenholtz 1974; Engstr?m & Frostell 1961; Sundqvist 1976)。鉴于摄菌作用已经被反驳，所以目前认可的推测是存在于龈沟或牙周袋内的细菌通过早期创伤所导致的细小裂纹或者牙周膜内的断裂血管进入牙髓 (Grossman 1967)。
还有一个途径经常被忽略的，就是在牙颈部，当牙釉质牙骨质不相对接时，中间裸露的牙本质小管也容易被龈沟内的细菌入侵
根尖周炎的发展
发生： 通过上述的途径，口腔内细菌进入根管系统感染牙髓并破坏血管，导致牙髓坏死。然后，如前文提及的选择性环境，根尖部逐渐形成以厌氧菌为主的混合微生物群落，并制造一些副产物，如生物膜上的脂多糖(lipopolysaccharide, LPS)、外毒素 (endotoxin)和蛋白酶。这些产物都对根尖周组织有抗原性、血管调节、细胞趋化性和并激活宿主细胞。最终，通过所有这些复杂的细胞间反应导致根尖周炎形成。
所以，根尖周疾病的实质更应该被视为一个动态的平衡，由于致病的菌群主要寄居于缺乏血液循环的根管内，导致自体防御机制无法消灭病因，唯有通过炎症反应，限制其对周围组织的进一步侵袭。
但只要任何一方的因素出现改变(如自身免疫能力、致病菌的毒素和致病菌的数量等)，微妙的平衡被打破后，疾病的转归就会随之出现改变。
初始急性反应: 通常由寄居在根尖1/3的细菌引起，除外也可能由于牙外伤、根管超出预备的创伤、化学药物和充填材料的刺激。该发展特点是时间短、刺激强烈、多伴明显临床症状(如牙痛、牙齿伸长、叩痛等)。组织病理学检查见反应一般局限于根尖牙周膜韧带和邻近的松质骨，以充血、渗出和水肿为特点，伴有大量的中性粒细胞和单核细胞及局限的牙槽骨吸收，所以传统根尖片无法显示透射影。而这种初发的急性反应的发展包括自发愈合、继续加剧、脓肿形成、瘘管形成和颌骨脓肿
慢性根尖周炎: 如果刺激物长期存在并持续作用于周围组织，初始的急性反应就会发展成由结缔组织包围的，富含巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞的病损，最常见为根尖周肉芽肿(granuloma)。患者一般无临床症状，但是根尖片能看到明显暗影。肉芽肿实际反映的是平衡状态，由于宿主防御能力足以抵抗来自根管内细菌产物的刺激，延缓了骨吸收的速率和生成结缔组织，所以根尖周肉芽肿能一直不产生症状，长时间保持'休眠'状态。
继发脓肿: 当根管内微生物侵入根尖周组织，使原来的平衡状态被打破，“休眠”的肉芽肿就转变成急性脓肿，根尖周骨质破坏加快，连同根尖暗影范围增大，而患者的临床症状也随之加剧。
临床医生一定要谨记，根尖周疾病的发展是根据条件的不同而随时改变，每个阶段都不按次序地出现，甚至可以同时存在，所以我们要用运动的观点去看待
根尖周囊肿
这应该是全科医生最害怕的名词了，因为李亨利大部分的病例都是由于转诊医生怀疑根尖周囊肿，认为根管治疗效果可能不佳，建议拔除。所以牙体牙髓医生必须熟悉究竟根尖周囊肿是如何产生，发生率是多少，而治疗的策略又应该是什么
AB-脓肿；GR-肉芽肿；LU-空腔；EP-上皮；D-牙本质；RC-根管；a,b-脓肿；c,d-肉芽肿；b,d-病损有出现上皮化；e-真囊肿 (true cyst)；f-袋性囊肿 (pocket cyst)
病损上皮化 (epithelialized lesion)：Nair et al. (1996) 已经明确提出临床超过50%的根尖肉芽肿都能检查出上皮的存在。当上皮细胞开始受刺激增殖时，它能沿任何方向以随机的方式组成不规则的上皮团块，有时甚至能生长至根管内，于根尖孔形成塞状封闭 (Nair & Schroeder 1985)，所以单单上皮组织的存在并不是囊肿的诊断标准。
发生率: 虽然不同的研究报道的范围是6-55% (Bhaskar 1966; Lalonde & Luebke 1968; Nair et al. 1996; Simon 1980)，但是现在我们知道了实际上超过50%的病例只是发生上皮化的病损。囊肿的诊断应该依据严格的组织病理学标准，那就是在连续的切片上观察到完整的上皮包裹。所以真正的根尖周囊肿所占的比例仅为15% ,这其中又细分为袋性囊肿和真囊肿(Nair et al. 1996)
袋性囊肿 (Pocket cyst): 病损被上皮完整包裹，成盲袋状开口于根尖孔与根管系统相通，发生率为6% (Nair et al. 1996)。关于其形成机制，学者推测病变早期是为了对抗根尖1/3细菌的刺激而在根尖孔处积聚形成中性粒细胞墙。之后由于细胞的死亡和降解逐渐形成空腔和囊壁，而出现的细胞浓度梯度趋化更多的中性粒细胞聚集，使囊腔逐渐扩大，最终成为与根管相连的囊性病变 (Simon 1980)。
真囊肿(True cyst)：完全独立于根管系统且有完整上皮包膜的病损，发生率为9% (Nair et al. 1996)。其形成主要包括3阶段：
上皮包裹：“休眠”的马氏上皮剩余 (Malassez epithelial rest) 由于生长因子的刺激导致增生；
空腔形成：营养缺乏理论 (nutritional deficiency theory) (Shear 1992) —上皮包裹的中央组织由于缺乏营养导致液化坏死，被粒细胞吞噬后形成空腔；脓肿理论 (abscess theory) (Summers 1974) —增生的上皮逐渐包裹已经存在的继发脓肿，继而形成空腔
病损扩大：目前比较认可的是分子机制 (molecular mechanism) (Birek et al. 1883; Harris & Goldhaber 1973; Harris et al. 1973) —就是在囊壁上的巨噬细胞持续释放前列腺素，激活破骨细胞，是囊腔范围逐渐扩大
摘自Facebook的病例，通过非手术性根管治疗，前牙区大面积根尖囊肿得到愈合
李亨利的病例
治疗策略: 无论是袋性还是真囊肿，其影像学特点基本相同，导致临床上无法准确区分，但是由于其病理学特点不同，所以治疗策略却又完全不同。袋性囊肿由于与根管系统交通，所以被认为能通过常规的根管治疗去除刺激源，从而得到治愈。相反，真囊肿不受根管治疗干预，一般要求根尖周手术切除 (Nair 2000)。
总结
根尖周疾病的主要病因是微生物感染，其发生过程涉及复杂的细胞间相互作用；
疾病的发展是根管感染和宿主反应之间的动态平衡转变过程；
根尖周囊肿并非临床诊断名词，不能通过除严格病理学检查以外的任何手段确诊，包括影像学特征、临床症状等
虽然真囊肿需要手术切除，但由于临床上无法与其他根尖周疾病区别，在这里还是建议大家先常规行根管治疗后，观察3-6月，若主诉症状无改善或影像学透射影增大后，再行显微根尖周手术
囊肿的发生率仅为15%，其中真囊肿为9%，换言之，传统的根管治疗足以对付大部分根尖周疾病，即使在极端情况下显微根尖周手术也能有效解决问题。
总之，囊肿的存在并不是拔牙的适应证，作为临床医生的我们有义务保存天然牙，延迟种植时间
