2015年幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H. pylori）胃炎京都共识\2016年H.pylori感染管理的马斯特里赫特Ｖ（MaastrichtV）共识以及2017年第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识意见报告均将H. pylori胃炎定义为一种感染性疾病。近年来国内外研究显示，部分患者在成功根除H. pylori后出现再感染，再感染受诸多因素影响，因此，通过对H. pylori再感染率及其影响因素的了解，可正确指导患者复查时间及如何预防H. pylori再感染。
H. pylori再感染及复燃的概念
H.pylori再感染是指患者胃内的H. pylori已经被成功根除，又感染了新的H. pylori菌株。
H.pylori复燃指的是原始H.pylori菌株的再现，原始菌株被药物暂时抑制了活力或者隐藏在组织深处，经过一段时间后重新大量生长并且能够再次检测出。
目前鉴别两者的方法有两种：
1.根据感染菌株基因异质性的特点，可以利用现代DNA指纹图谱技术判断治疗前后感染菌株是否为同一种。
2.H.pylori感染成功根除后转阳率随时间逐渐下降，在成功根除后1年迅速下降，之后接近成人自然感染率。通过DNA指纹技术证实１年内H. pylori患者感染的H. pylori大多与原始同源菌株同源，即根治成功１年内复查阳性的可以称为复燃，根治成功１年后复查阳性的称为再感染，这种方法不太精确，但在临床上简单实用。
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H. pylori再感染率
不同国家，不同地区H. pylori再感染率不同。一项meta分析显示，发展中国家和发达国家H. pylori年再感染率分别为12%和1.25%。
国外再感染率：根据相关研究报道，H. pylori年再感染率波动在0%~10%。Take等对日本1625例成功根除H. pylori的患者进行12.5年随访研究得出累积再感染率为1.1%，年再感染率为0.22%，6年后未出现新的感染。Abu-Mahfouz等对美国58例成功根除H. pylori且１年内仍保持阴性的患者进行34~70个月随访，得出累积再感染率为3.4%，年再感染率约为0.85%。
中国人群再感染率：胡品津等对广州地区十二指肠溃疡治愈后且H. pylori根除成功后1个月及3个月均为阴性的患者进行2年随访，采用尿素酶呼气试验和胃镜检查的方法得出，H. pylori再感染率第1年为0.55%，第2年为0.56%，累积再感染率为1.1%，年再感染率为0.83%。王春江等对300例南方医院H. pylori根除成功的患者进行了5年的随访，通过呼气试验检测得出第1年H. pylori再感染率为1.01%，第2~5年的H. pylori再感染率分别为2.91%、4.24%、0.81%、0.42%，年再感染率为1.96%。前3年其H. pylori再感染的可能性随时间的延长而增加，而3年后的再感染率维持相对稳定。在中华医学会第十五次全国消化系病学术会议上周丽雅报告北京市区H. pylori年再感染率为1.75%。
综上所述，H. pylori再感染率较低，５年内年再感染率逐渐降低，最后基本稳定或基本无再感染患者，这为正确指导患者复诊时间提供了科学依据。为避免根除成功后再次感染，还需进一步了解H. pylori再感染的影响因素，从而将低H. pylori再感染率。
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影响H. pylori再感染因素
H.pylori再感染取决于遗传及人群易感性、人类发展指数、口腔中H. pylori是否进入胃、家族聚集性及根治H. pylori方案选择等因素。
1. 遗传及人群易感性
一项针对269对双胞胎的研究发现，同卵双胞胎H. pylori感染一致率明显高于异卵双胞胎，其一致率分别为81%和63%，这表明基因对H. pylori易感性有很大影响。2015年我国的一项meta分析显示，儿童H. pylori的感染可能与HLA-DQB1*03032和HLA-DQB1*04位点有关。因此，研究H. pylori再感染对于具有某些特定遗传背景的人群更有必要。
2. 口腔中H. pylori进入胃
牙菌斑、唾液以及口腔黏膜等部位均存在着H. pylori，口腔中的H. pylori不断进入胃肠道是胃H. pylori再感染的潜在来源，也在某种程度上影响胃H. pylori的根除率。通过可溶性蛋白电泳和DNA的限制性内切酶与胃内H. pylori同源。赖跃兴等通过研究发现，H. pylori是条件致病菌，口腔环境改变或宿主免疫功能紊乱可促进口腔H. pylori生长，而H. pylori随唾液吞咽到胃肠道可引起H. pylori再感染。一些研究发现，先进行口腔洁治再清除口腔内H. pylori，可以降低再感染率。
3. 与H. pylori感染者密切接触
有研究显示H. pylori感染存在家庭聚集性，与家庭成员间密切接触和共同的生活习惯及餐饮方式等密切相关。H. pylori可通过口－口途径传播，患者根治成功后与家庭成员中其他H. pylori感染者密切接触的过程中会发生再感染。蔡奇志等在2013年的一项研究发现，H. pylori在家庭成员间传播是H. pylori治疗失败的重要原因，H. pylori感染的家庭成员共同根治可有效提高H. pylori根除率。因此，临床上发现一人感染H. pylori，应建议与患者密切接触的其他家庭成员行H. pylori检测，对家庭中均有H. pylori感染的成员提倡共同根治来提高根治率的同时降低再感染率。除此之外，经常接触H. pylori感染患者的医护人员，H. pylori的再感染率也高于普通人群。中国医护人员平均感染率为70.19%，尤其是从事消化内镜工作人员H. pylori的感染率高达82.35%。医源性传播也是一种重要的传播途径。
4. 环境因素
研究表明，家庭环境及医疗环境对H. pylori的再感染有很大的影响，在经济收入少、社会地位低、卫生条件差的人群中，H. pylori再感染风险更高。土耳其有文献报道，饮用瓶装水、规律饮酒、在果树种植区生活可以降低H. pylori感染风险，而吸烟可以使H. pylori风险增高。研究表明，随着卫生条件的改善及生活水平的提高，韩国H. pylori再感染率逐步下降。除此之外，一项来自沙特阿拉伯的研究显示，饮酒、进食生菜、辛辣食物是H. pylori感染的危险因素。由此可知，由于地域、种族、生活环境及习惯等不同，各地区影响H. pylori再感染因素的差异很大，需要进一步多地区、多国家、多种族的大样本研究来探讨各影响因素。
5. 根治H. pylori方案的选择
H.pylori容易出现耐药性，随着时间的延长，其根除率下降的同时增加了再感染率。1998年，Kim等研究45例韩国接受标准三联PPI根除治疗的患者再感染率为3.51%。随着标准三联耐药率的增加，有研究表明1996~2004年，韩国首尔年再感染率为6%。面临耐药率的不断提高，在根治方案的选择上铋剂的四联方案再次受到重视，2013年，Kim等对韩国行标准三联根除H. pylori失败的患者改用含铋剂的四联方案根除，得出再感染率为1.7%，明显低于之前研究标准三联根除方案。在2016年H. pylori感染管理的Maastricht V共识报告中指出，我国克拉霉素耐药率已达20%~40%，甲硝唑耐药率>60%，左氧氟沙星耐药率已经与克拉霉素相当。对克拉霉素和甲硝唑双重耐药率>15%的地区，不推荐用非铋剂四联方案，推荐一线、二线和三线经验治疗均为铋剂四联方案，铋剂可直接杀灭H. pylori，不产生耐药，额外提高耐药菌株的根除率。对PPI的选择，埃索美拉唑和雷贝拉唑受CYP2C19酶基因影响小，可提高快代谢个体的根除率。由以上研究可知，选择不同的根治H. pylori的方案，H. pylori根除率不同，而选择更高根除率的治疗方案可以降低H. pylori再感染率。
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展望
我国人口众多，H. pylori的感染率及再感染率较高，我们需要对H. pylori的再感染进行更加深入的研究，以便掌握再感染的高危因素，切断其传播途径。未来H. pylori疫苗安全成功的应用到临床，可以进一步降低H. pylori的再感染，从而降低H. pylori相关疾病的发病率，更方便的管理患者，并能够在恰当的时间对患者进行随访复查指导，为人类的健康做出贡献。
参考文献（略）
作者：于春艳，刘改芳，李梦宇（河北医科大学第三医院消化科）
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