授权发布作者：呼吸小王子
图文补充：啰嗦
温馨提示：仅供参考，切勿对号入座！
这段对话引爆了我的朋友圈。
医生朋友的反映大家都可以理解。
不是医疗圈的朋友都是问号。
家人当然是表示了对我安全的担忧。
大家猜猜马赛克的地方是什么？
我是个二线医生，我就从我的视角来描述下这个故事。
患者的病史平淡无奇：
53岁，男性，既往有糖尿病、高血压病史。
以痰中带血2天入院。
入院时已经未再咯血。
胸部CT：右肺上叶前段少许渗出。考虑出血是来源于这里。
查房时患者自述生病以来左侧肋弓腋前线到腋后线的位置疼痛，钝痛，具体位置无法描述。没有加重的趋势，使用曲马多、双氯芬酸钠能够改善疼痛。
查体没有阳性体征。
C反应蛋白：30mg/l。
血沉：正常。
血常规：正常。
结核T-SPOT阳性、结核抗体阳性、痰结核菌涂片和结核DNA：均为阴性。
腹部泌尿系超声：未见明显异常。
初步诊断：社区获得性肺炎
需要跟肺结核鉴别。
结核检查提示既往有过结核感染，现在需要考虑的是，是否需要使用结核药。
常规需要安排纤支镜检查，支气管灌洗液送结核涂片、结核DNA检查。结果应该可以比痰液更容易发现结核活动的证据。
支气管镜检查术的适应证
由于我觉得该患者不像那种中心型肺癌，不像肿瘤，纤支镜检查结果阳性率不高，也没有咯血了。所以没有第一时间安排纤支镜检查。想抗感染治疗一段时间看看再说，万一吸收了呢？何况患者老是说左侧肋弓位置疼痛。先不急，再想想。
犹豫了两天，患者等不急了，要求“该做的检查一定要做”。于是还是安排了纤支镜。
次日，胡老师值班纤支镜，患者早上没吃饭没喝水，也没吃降压药。做之前测血压，收缩压180mmHg。
胡老师给我打电话，“这么高血压做不做，一般情况还可以，你非要做的话，我就先做了看看。”
我本来就不太想让他做纤支镜，所以就说，“那就不做了”。
后来听说患者还在纤支镜室发了脾气。
下午查房患者自述还是左侧肋弓钝痛，没有改善。
我开始担心有没有主动脉夹层，于是安排了上腹部增强CT。
放射科危急值报告，发现夹层，位置是腹主动脉分出的腹腔干动脉开口。
急性主动脉综合征 （acuteaorticsydrome，AAS） ： 主要包括主动脉夹层( aortic dissection ,AD)、主动脉壁内血肿( intramural hematoma , IMH)和主动脉穿透性溃疡( penetrating aortic ulcer ,PAU)。 AD是由于各种原因导致主动脉内膜和中膜撕裂,血液通过撕裂破口进入中膜,使主动脉中膜剥离,主动脉被分隔成真假腔。 |
然后我告诉了胡老师，胡老师就生气了。
推测患者有高血压基础病，本次肺部出问题，咳嗽多了，夹层就出来了。
我院心外科做不了这个手术，咨询外院专家后认为疼痛与夹层有关，但风险不大，建议保守治疗控制血压，保持随访。
不管风险大不大，这个夹层患者做了纤支镜咳出问题来就恼火了。
科室里同事都感到后怕。
有种悬崖勒马的感觉。
回顾下整个故事经过。有做得不好的地方，也有做得好的地方，也有运气成分。
做得不好的地方：
1、先入为主的只想到肺病，没有想到其他系统的问题；
2、没有重视高血压、糖尿病这样的血管高危因素，所以没有第一时间想到排除主动脉夹层，确实疼痛很不典型。
做得好的地方：
1、纤支镜的适应症、禁忌症把握的比较好，没有第一时间安排纤支镜，发现血压高也没有做；
2、胡老师做纤支镜之前给我打了个电话，也算是小小的“术前讨论”；
3、纤支镜室落实了术前生命体征检查的制度。
支气管镜检查术的禁忌证
运气好的地方：
1、如果纤支镜检查当天早上患者吃了降压药，血压没到180mmHg，那肯定就做了；
2、如果患者是个中央型肺癌，纤支镜可以轻易拿到阳性结果那种，180mmHg的血压，硬着头皮就上了。
个人体会：除了严把纤支镜检查的适应症和禁忌症以外。
1、平时的工作其实就是按部就班，关键是筛出危急重症，尤其是肺栓塞、主动脉夹层这种相对少见但引起纠纷最多的疾病；
2、如果拿到阳性结果的可能不大，有创检查宁肯保守一点，即便是结核晚个把月确诊也不影响什么。
16年前实习时遇到过一例主动脉夹层，不明原因胸痛，什么都正常，当时主任说排除下夹层，然后确诊了，当天晚上去世。
之后鉴别了无数的夹层。想不到在这个环境下确诊了我的第一例夹层。
惊不惊喜，意不意外。
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