*以下内容仅供医疗专业人士参考 本期看点 1. 对顽固性腹水保守治疗无效的门静脉高压患者，适合采用TIPS进行治疗。 2. 合适支架直径的选择需要综合考虑有效降压、减少肝脑发生等多方面因素，以达到最佳治疗效果。 3. 直径可控的支架可以保持长期有效分流、控压的临床效果。 4. 该患者通过置入可控直径TIPS覆膜支架，当支架直径扩至门静脉压力降至理想范围，腹水消退满意，且无肝性脑病等相关术后并发症。 可控直径TIPS覆膜支架 治疗肝硬化顽固性腹水一例 朱义江 中国科学技术大学附属第一医院 病史简介 病例基本情况 男，52岁，反复腹胀2年，加重一月余 疾病简介 2年内反复腹胀，诊断肝硬化 、顽固性腹水，利尿治疗（逐渐加量至呋塞米 120 mg/d，螺内酯 360 mg/d）无效; NSBB不耐受（收缩压＜90 mmHg；抽放腹水平均2次/月，多次腹水引流并行两次腹水浓缩回输；既往史：慢性乙肝病史20余年；体格检查：巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，腹膨隆，移动性浊音（+） 目前治疗方式简介 腹水：顽固型-较大剂量利尿药物（螺内酯160mg/天、呋塞米80mg/天）治疗至少1 周或间断治疗性放腹水（4000-5000ml/次）联合白蛋白（20-40g/次/天）治疗2 周腹水无治疗应答反应；普通型- 出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应；顽固型腹水患者，利尿治疗效果差；多次抽放及引流腹水，并行腹水浓缩回输无效；对利尿药物治疗效果不佳的肝硬化顽固型腹水，有条件且无禁忌症时可早期行TIPS 治疗 术前诊断 影像资料 1：腹腔腹水最大深度104mm （点击可查看大图） 2：CT平扫可见腹腔大量积液 （点击可查看大图） 3：CT增强可见肝静脉、门静脉通畅 （点击可查看大图） 4：实验室检查 IVD诊断：顽固性腹水，门静脉高压，乙肝后肝硬化失代偿期。 MELD/CP评分等：Child-Pugh B级9分，MELD 评分 11分 治疗方案及思路 选择TIPS的指征和考虑 选择TIPS手术的指南和询证依据： 保守治疗无效的门静脉高压顽固型腹水 参考指南： 《中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南》 《BAVENO VII共识：门静脉高压的个体化治疗》 《AASLD肝硬化腹水治疗指南》 术前管理 用药情况、内科治疗情况： 1. 保肝、利尿治疗 2. 详细与患者介绍手术过程，消除患者紧张情绪 3. 沟通术后饮食方案、用药方案及随访程序 4. 清淡饮食，术前6-8h禁食水 术前产品准备和选择： GORE® VIATORR® 可控直径TIPS覆膜支架； 血管球囊 ；RUPS-100；弹簧圈、组织胶等栓塞材料 手术过程 主要手术过程： 1. 间接门静脉造影评估血管条件并初步评估穿刺道位置 2. 穿刺门静脉成功后，造影及测压 3. 6mm球囊预扩张穿刺道 4. 置入8-10mm*7cm GORE® VIATORR® 可控直径TIPS覆膜支架 5. 置入8mm球囊扩展支架，使其展开至8mm 6. 复行DSA造影支架内血流通畅 关键操作步骤 （点击可查看大图） （点击可查看大图） 植入前测压PPG： 分流前心房压5mmHg，门静脉压34 mmHg，PPG29mmHg。 造影结果 分流后心房压7mmHg，门静脉压18 mmHg，PPG 11mmHg （点击可查看大图） 术后管理及随访结果 术后用药、患者配合情况: 保肝、利尿；乳果糖通便、支链氨基酸及门冬氨酸鸟氨酸预防肝性脑病；多分餐、高维生素、高糖低蛋白饮食；出院后1、2周、1、3、6月访视 术后随访: 术后2周超声访视，超声造影：支架内血流通畅，血流速度 228 cm/s，腹水最大深度39 mm；CP评分8分 （点击可查看大图） 术后跟踪CTA：CTA可见腹水明显减少，支架形态良好，血流通畅 （点击可查看大图） 术后3月超声访视，超声：支架内血流通畅，腹腔未见明显游离液性暗区，CP评分7分 （点击可查看大图） 病例经验总结 预后 该患者术后腹水逐渐消退，无肝性脑病及肝功能衰竭等，预后良好。 获益评估分析 该患者通过置入GORE® VIATORR® 可控直径TIPS覆膜支架，当支架直径扩至8mm时门静脉压力降至理想范围，腹水消退满意，且无肝性脑病等相关术后并发症，如患者后期腹水再发，可继续降患者支架直径扩展至10mm以达到治疗腹水等目的。 经验教训及感悟 1. GORE® VIATORR® 可控直径TIPS覆膜支架操作简单，与一代支架步骤相同，不增加术者学习时间和难度。 2. GORE® VIATORR® 可控直径TIPS覆膜支架具有更强的适应性、可操控性及重复性。 3. 如PPG下降不足或后期症状改善不佳，可再次行支架内球囊扩张以增大支架直径降低门静脉压力。 4. 对于分流道直径过大患者，GORE® VIATORR® 可控直径覆膜支架在TIPS限流术中也可能有较高实用价值。 病例诊疗探讨 指南应用: 1. TIPS should be considered in patients with recurrent ascites (requirement of ≥3 large-volume paracenteses within one year) irrespective of the presence or absence of varices or history of variceal hemorrhage. (A.1) (New)-BAVENO VII-7.4；复发性腹水（1年需大量抽腹水≥3次）、无论是否存在静脉曲张或有无静脉曲张出血，都应考虑TIPS治疗(A.1) (新增)-BAVENO VII-7.4 2. 相比于既往指南，《BAVENO VII门静脉高压共识》中TIPS在顽固性腹水/复发性腹水方面的更新有了较大的前推。 3. In patients with variceal bleeding undergoing TIPS, reduction of absolute PPG to < 12mmHg is associated with near complete protection from portal hypertensive bleeding and is the preferred target for TIPS hemodynamic success (A.1). Relative reduction of PPG, by at least 50% from pre-TIPS baseline, may also be useful (B.2) (New)-BAVENO VII; 虽然指南仍推荐将PPG降至12mmHg以下是防止再出血的理想指标，对顽固性腹水患者更强调降压（直径可控技术在降压方面更具有优势）。 专家介绍 朱义江 中国科学技术大学附属第一医院 医学硕士，主治医师，主要从事外周血管介入方向，安徽省外周血管介入诊疗专家委员会 委员，安徽省干细胞学会介入再生专业委员会 委员，以第一作者发表核心期刊5篇 声明：本文仅针对病例分享，本平台不作出任何临床诊断及治疗建议。若有相关疾病诊疗需求，请咨询医疗卫生专业人士! 本分享病例来源于医生供稿及其版权所有，相关患者信息均作隐私处理，暂不提供其他任何平台转载，谢谢合作！
联系客服
