病情稳定后拔管，突发癫痫、偏瘫、昏迷，背后的疾病是？

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脑空气栓塞（cerebral air embolism  CAE）是一种少见的，临床工作中经常会被忽视的一种严重性的事件，通常会由医源性引起。

撰文 | 任政军

脑空气栓塞（cerebral air embolism  CAE）是一种少见的，临床工作中经常会被忽视的一种严重性的事件，通常会由医源性引起。本文将介绍一例因颈静脉置管拔管，短时间内脑空气栓塞，导致患者出现癫痫发作，偏瘫，昏迷的危重病例。

病例回顾

患者女性，69岁，主因胸痛4小时，于2023-03-30入院，因治疗需要，给予颈静脉置管并输液。

2023-03-31 09:15患者病情相对稳定，进行了拔除颈静脉置管的操作。

2023-03-31 09:30患者突发意识丧失，呼之不应，四肢抽搐，尿失禁，口角向左侧歪斜。

▌查体：P：78次/分 R：21次/分 BP：108/60mmHg，双肺未闻及湿性啰音，心律齐，双下肢未见凹性水肿，足背动脉搏动正常。

▌神经系统查体：浅昏迷，查体不能配合，双眼向左侧凝视，直径3mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，左侧肢体可见自发活动，疼痛刺激有躲避反应，右上肢可见“落鞭征”，右足“足外旋”位，疼痛刺激可见肌肉收缩，右侧巴氏征阳性。余查体不能配合。GCS评分：6分（E2V1M3）。

胸部及头颅CT如下：   

     

图1  胸部CT

肺CT图1中A、B可见空气栓子，点状及条状低密度影，考虑空气是因为弥散通过肺的过滤系统，进入动脉侧。

 图2  头颅CT

头颅CT图2示 A可见左侧颞叶，额叶，双侧顶叶动脉血管内低密度影。B可见左侧额、顶叶，右侧顶叶动脉血管内低密度影，左侧放射冠白质区可见多个小动脉线型低密度影。C、D可见双侧额叶，顶叶多发动脉血管内低密度影。头CT中呈小的圆形及靠近脑沟的“蚯蚓样”或条形的与空气密度一致的低密度影。  

最终诊断

脑空气栓塞。

定位、定性诊断

▌定位诊断：患者突发意识丧失，癫痫发作，考虑大脑皮层广泛受损。双眼向左侧凝视，定位于左侧额中回后部的侧视中枢。右侧中枢性面瘫，右侧肢体偏瘫，右侧巴氏征阳性，定位于左侧皮质脑干束及皮质脊髓束。

▌定性诊断：患者老年女性，急性起病，症状为意识丧失，癫痫发作，右侧肢体瘫痪，病理征阳性，影像学未见出血性改变，定性为缺血性脑血管病，病因为空气进入血液循环，造成脑动脉栓塞。因发病急，发病前有拔除颈静脉置管操作。考虑因颈静脉置管拔除造成的空气栓塞。

患者病情危重，未能完善核磁检查，给予高流量吸氧，改善循环，脱水降颅压，高压氧治疗。目前患者仍意识障碍。

讨论

▌1. 空气栓塞的来源

空气栓塞的原因包括消化内镜手术（5-25%居首），心胸外科手术，分娩时或产后（包括流产），介入放射学技术或导管操作。还包括解剖变异（卵圆孔未闭或动静脉畸形），潜水上升过快，外伤，肺部既往疾病等因素。

脑空气栓塞可能的机制是：

• 空气通过肺动静脉畸形或各种心脏右向左分流进入动脉系统。
• 空气可以弥散通过肺的过滤系统，进入动脉侧。
  

▌2. 脑空气栓塞影像学表现

脑空气栓塞更容易损害幕上部分，栓子在CT上显示为小的圆形或靠近脑沟的“蚯蚓样”或条形低密度影（如图3），和空气密度一致，是皮质血管中的气体。

图3： “蚯蚓样”或条形低密度影

但是这些气体可能再吸收进入体循环，因此有时因气体量太小或气体已经重吸收而出现假阴性。核磁中SWI或GRE序列可见到与CT一致的线性磁化低信号。也可以用于头颅CT假阴性时的进一步筛查。本例患者有颈静脉拔管操作，短时间内（约15分钟）出现神经科体征（癫痫，偏瘫，昏迷），头颅CT可见双侧脑动脉末梢多个“蚯蚓状”低密度影，故脑空气栓塞诊断明确。

▌3. 脑空气栓塞的预防

针对本例脑空气栓塞的预防主要是避免拔管综合征。

主要操作注意事项包括：

①拔管时患者采取仰卧位或头低脚高位。因为仰卧位时中心静脉压升高，高于大气压，有利于阻止空气被吸入静脉；10～30°的头低脚高位可进一步提高中心静脉压，特别是用在脱水的患者中，因为脱水的患者中心静脉压会相对较低。 

②指导患者屏气。拔除导管时应嘱患者屏住呼吸，目的是提高胸腔压力，减少空气吸入的危险；如果患者没有办法配合这个操作，也可选择在患者呼气时拔管。 

③拔管时动作轻柔、匀速。拔管过程则应当轻柔缓慢，以不感觉到阻力为准，拔管后还应立即检查导管是否完整无缺，边缘整齐。如果导管不完整，应立即寻求医疗救助，要求紧急胸部拍片检查残余的导管。 

④按压方法正确。拔管完毕应轻柔按压穿刺点，预防出血及空气栓塞。操作者左手示指贴于穿刺点，中指、无名指沿血管走向按压，保证有足够的按压面积，使皮肤穿刺点和血管穿刺点同时受压，避免血液流出血管外，引起皮下淤血的发生。颈部按压力度要适宜，一般以0.4～0.8kg的力按压为适宜。按压不及时或过轻可能引起皮下淤血或空气进入，而用力过度易刺激颈动脉迷走神经，引起咳嗽及空气栓塞。 

⑤采用无菌密闭式敷料覆盖24h。只要凝血功能正常，按压5min即可止血，但预防空气吸入还需要24h。患者第1次坐起或者深呼吸时，密封的敷料可以防止因胸腔压力变化导致的空气吸入。 

⑥拔管后患者应卧床休息30min，以保持稳定的中心静脉压和胸腔压力。 

⑦对患者进行相关知识宣教。在带管阶段，嘱患者注意导管安全，防止患者自行拔管和导管滑脱。拔管过程中，嘱患者适当配合操作。拔管后，嘱患者自觉平卧30min，轻轻按压穿刺点，不得揉捏、按摩穿刺处。告知患者无菌密闭敷料应在24h后去除，拔管后不要要立即做剧烈的运动、剧烈咳嗽、大笑、深呼吸等。

▌4. 脑空气栓塞的治疗

脑空气栓塞的治疗有哪四点你知道吗？