一、适应证和风险评估
选择行颈动脉支架术血管重建的患者在适应证的选择上与内膜剥脱术相似，另外，临床证据显示CAS特别适合某些临床表现和解剖结构特殊的患者。SAPPHIRE研究中334例患者因同时伴有其他血管或非血管并发症而被认为是外科手术高危患者。入组患者里症状性患者≥50％或无症状性患者≥80％。最后的研究结果显示对这类患者行CAS 是获益的。对于颈动脉狭窄的CAS 选择标准，一般将症状性患者和无症状性患者分开考虑。因此，目前非常肯定的是对症状性颈动脉重度狭窄（70％～ 99％ NASCET标准）并规范用药的症状性患者实施血管重建术可使其获益，这部分患者的CEA 围手术期死亡及脑卒中风险＜6％。对颈动脉支架术同样适用。目前的临床研究证实这部分患者颈动脉支架术后的死亡及非致残性脑卒中风险约小于6％，有些报道甚至在不使用保护装置的前提下仍然可以达到这一指标。这些患者中还包括很多被认为是CEA的高危患者。在同侧脑卒中复发风险上，在内科保守治疗的前提下颈动脉中度狭窄（50％～69％，NASCET标准）的患者大大低于颈动脉重度狭窄的患者。因此必须考虑对中度及临界狭窄程度的患者行颈动脉支架术时其风险获益比的问题。无症状患者的脑卒中风险主要与其血管造影所显示的颈动脉狭窄程度相关。在欧洲颈动脉外科治疗试验中（ECST），狭窄程度小于或大于70％的无症状患者的3 年同侧脑卒中率分别为2％和5.7％（值得注意的是，在试验中其颈动脉狭窄程度的测量方法是不同的，导致了同样的病变用ECST 测量的狭窄程度大于用NASCET 方法测量出的狭窄程度）。在ACAS 试验及ACST 试验中药物治疗的患者，其5 年死亡及同侧脑卒中风险为12％。因此，为使无症状颈动脉重度狭窄的人获益，其围手术期病死率及术后脑卒中风险不能超过3％，在扩展对于无症状颈动脉重度狭窄患者行支架术的适应证前，也应该达到这一目标。由于颈动脉中度狭窄（＜60％）的无症状患者其脑血管事件发生率很低，还没有数据表明血管成形术可改善其长期的预后，而规范内科治疗可做到。但是，有两种特殊情况必须要考虑到：对侧颈动脉闭塞的无症状患者和需要行心脏或血管外科手术的患者，可以适当放宽指征，但是要考虑到将风险控制在3％以内。另外，颈动脉狭窄支架术的风险也可以从临床和血管造影影像中推断。
二、术前准备
前3~5天服用抗血小板药物，常规药量是阿司匹林100mg或300mg+ 氯吡格雷75mg。术前心率＜ 50 次/ 分或有房室传导阻滞的患者，应请心内科医师会诊，考虑术中置入临时起搏器，术后72 小时仍然需要临时起搏器维持者，可以置入永久起搏器。颈动脉支架术一般局部麻醉就可以完成，术中可以随时观察患者的神志状况及有无神经功能障碍，但是以下几种情况可以考虑全身麻醉：1-对手术高度紧张或焦虑者；2-双侧颈动脉高度狭窄或一侧闭塞另外一侧高度狭窄；3-侧支循环较差，需要使用近端保护装置者。
三、常规操作技术
1-远端保护装置颈动脉支架术1.一般经股动脉穿刺，如果双侧股动脉闭塞或穿刺困难，可以经桡动脉穿刺或直接颈动脉穿刺。使用8F导引导管置入治疗侧颈总动脉，导引导管头端距离病变近端约2cm，为手术操作提供足够的空间。2.导引导管到位后行常规造影，选择最佳拍摄角度，同时做同侧颅内动脉造影，以便术后对照。3.当找到最佳工作角度后，根据病变结构选择合适的保护装置，保护装置的直径与狭窄远端颈内动脉管径一致或稍大一点，根据病变的形态，将保护装置头端导丝塑形。4.准备好保护装置后，小心通过病变部位释放到狭窄远端，保护装置距离病变远端4cm 左右（对于迂曲的病变，参考后面特殊病变的描述），对于极高度狭窄病变，保护装置通过困难者，可以使用直径2mm小球囊预扩张。对于导丝导引的滤网装置，首先使用微导丝穿过病变，然后沿导丝将保护装置送到适当的位置。5.根据病变的形态选择适当的球囊行预扩张或后扩张，扩张前静脉推注阿托品0.5~1mg，等待心率增快后再扩张。6.选择适合病变的支架植入。7.支架植入后观察残余狭窄状况，如果大于50％，可以行后扩张。8.撤出保护装置，即刻造影观察术后病变扩张程度和颅内灌注状况。9.即刻查体，无异常后撤出导引导管，结束手术。
2-近端保护装置颈动脉支架1.使用5F 造影导管选择性进入病变侧颈总动脉，然后使用0.035in 交换导丝交换，交换导丝头端进入颈外动脉主干，然后将准备好的近端保护装置交换到位。2.根据测量结果和病变结构，准备好导丝、扩张球囊和支架。3.将微导丝穿过狭窄后分别充盈颈总动脉和颈外动脉球囊，完全封闭，然后行预扩张以及支架植入。4.支架释放后打开Y 阀，让颈动脉内血液回流，并回抽血30ml 左右。5.完成手术后首先开放颈外动脉，然后开放颈总动脉，即刻造影观察病变扩张程度及颅内供血状况。
四、术中注意事项
1. 通过对主动脉弓造影分析，选择合适的导引导管，必要时选择交换技术、同轴导管辅助技术，避免导引导管到位过程中栓子脱落。2. 不同的病变选择不同的保护装置，熟悉各种保护装置的操作要领，避免由于操作本身带来的风险。3. 术中可能由于血管痉挛及临时阻断血流而导致缺血发作，应该镇静，排除栓子脱落或血栓形成后观察并给予对症处理后一般都能缓解，切忌匆忙溶栓。4. 对于一过性心率下降，除静脉给予阿托品外，嘱患者咳嗽、增加腹压等有助于心率恢复，对于突然心率消失、心脏停搏者，要紧急捶打患者的左侧胸部或给予电击等抢救措施。
五、手术器械选择
1-支架种类和特性 支架是颈动脉血管成形术最重要的材料，目前颈动脉专用支架全部为自膨式支架。按照构造的设计分为开环式支架、闭环式支架和杂交式3种支架。理想的颈动脉支架应该符合以下几个特性：①具有良好的不透X 线能力，便于操作时观察支架的位置；②高度柔顺性以便能够通过迂曲的病变；③较强径向支撑力以增加释放后的贴壁性，另外，防止支架塌陷；④较小的外径，便于输送，且具备良好的快速交换（RX）系统；⑤制作材料具备磁共振相容性，以便支架术后接受磁共振扫描；⑥网孔面积小，减少膨胀过程中小栓子的脱落，传统上闭环支架的面积小于5mm²，而开环支架的面积要更大。
2-支架选择1.一般根据颈总动脉的直径选择支架大小，支架直径应该等于或略大于病变血管颈总动脉管径，长度应该覆盖病变两端lcm。如果颈总动脉和颈内动脉直径之间差异显著（＞4mm），可以选择植入锥形支架。2.迂曲病变或钙化较重的病变建议选择开环支架，径向支撑力较好，释放后贴壁性好，如果伴有较大溃疡性病变或动脉瘤样结构建议选择闭环支架。
3-扩张球囊选择 目前临床使用的颈动脉专用扩张球囊主要是为了自膨式支架的植入或支架植入后扩张，可以分为5 种情况：①极高度狭窄病变：如果保护装置通过困难，可以选择2~2.5mm冠状动脉扩张球囊行第一次预扩张以便于保护装置的置入。②保护装置能够通过，而支架通过困难或预计支架释放后撤出输送装置困难者，可以行预扩张，一般要选择稍长的球囊，5~30mm、5~40mm 或6~30mm、6~40mm 最常用，因为如果球囊选择太短，会出现扩张时不稳定，充盈球囊时容易向病变两端移位，造成扩张失败而反复扩张，这样会导致夹层形成、斑块脱落及反复刺激颈动脉窦引起心率、血压的波动。当然，如果病变长度在1cm 以内也可以选择稍短的球囊，如果选择过长的球囊会造成病变两端正常动脉的撕裂。③后扩张适合于狭窄程度不是很严重的病变或预扩张支架释放后残余狭窄＞50％的病变，后扩张的好处是可以选择较短的球囊，对颈动脉窦刺激较小，一般选择5～20mm或6～20mm 的球囊。④迂曲或钙化程度较重的病变，尽量预扩张，避免支架释放后输送系统撤出困难。⑤术前判断斑块很软，可以直接行支架植入，不需要行扩张，这样可以避免更多的刺激导致斑块脱落。球囊扩张可以采用传统的压力泵进行，也可以使用10ml 注射器扩张，使用注射器的好处是可以快速充盈和抽空球囊，避免较长时间阻断血流。
4. 保护装置 颈动脉支架术中保护装置的应用大大减少了术中栓子脱落导致的栓塞并发症发生。目前临床应用的保护装置可分为3 种类型：远端滤网保护装置、远端闭塞球囊保护系统、近端球囊保护系统。其中滤网保护系统的原理是在整个术中保持颈动脉血流通畅，脱落栓子被捕获，术后与保护装置一起回收；球囊闭塞装置在术中暂时阻断颈内动脉血流，在支架释放并扩张完成后抽吸栓子，最后撤出系统。滤网保护装置表面覆盖一层由多聚材料（一般是聚乙烯）制成的膜，形状各异，表面滤网保护装置分为导丝导引和非导丝导引两类，前者以eV3公司的Spider产品为代表，其优点是首先使用0.014in 微导丝穿过狭窄，然后通过导丝置入保护装置，可以根据不同病变选择不同的导丝，尤其适合于高度狭窄和较迂曲的病变。近端保护系统不需要将任何装置穿过狭窄处即可提供保护。其中以Mo.Ma 为代表，其工作原理是充盈位于颈总动脉和颈外动脉起始部的球囊，从而引起颈内动脉内的血液逆流，或者完全阻断血流。操作结束后，颈内动脉中停滞的血液，包含可能的脱落栓子，由保护装置导管吸出。近端保护系统尤其适用于极高度狭窄病变（假性闭塞），狭窄远端颈内动脉高度迂曲等病变。有6％～10％的患者不能耐受完全阻断血流，对于不能耐受的部分患者可以釆用全身麻醉操作。有许多孔（直径100～200μm），旨在捕获栓子的同时维持血流。它们被置于0.014in 微导丝的顶端，一般距异丝的柔软头端近端30mm，并由一个极小的导管送入。一旦穿过病变区，撤出传送导管，滤网在颈内动脉腔内打开。保护装置的出现减少了栓子脱落造成的栓塞事件发生率，同时也带来了其他一些风险，如操作过程中远端血管痉挛、血流限制、血管内膜损伤及使用不当导致的撤出困难等。
具体可以参考医休哥整理的：
一图（文）搞懂·脑保护装置（保护伞）六、围手术期观察和处理
1-术后需要控制性降压患者，收缩压控制在90~120mmHg，对于已经出现过度灌注现象或极高危的患者，应该给予镇静，严格血压控制。如果同时存在其他没有治疗的颅内外狭窄病变或合并冠状动脉病变，注意血压控制得不能过低。2-术后6 小时要密切注意观察患者的临床表现，如果出现头痛、恶心或癫痫等症状，立即复查CT，排除是否颅内过度灌注，如果出现过度灌注，要立即给予对症处理。3-术后持续低血压者（收缩压90mmHg 以下），可以适当使用多巴胺泵入。心率持续在50 次/ 分以下者，间断给予阿托品0.5mg，嘱患者多饮水、交谈等，如果24 小时内心率在40 次/ 分左右，患者有明显的症状，可以给予临时起搏器辅助。4-术后维持术前抗血小板药物（阿司匹林100mg 或300mg+ 氯吡格雷75mg）3 个月，然后减量为阿司匹林100mg 或氯吡格雷75mg 长期服用。
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