传统的股动脉入路是血管内操作的主要入路，但偶尔会因解剖因素限制使用该入路到达病变部位。通常这是由于血管的极度迂曲或动脉硬化闭塞性病变，使得导丝在腔内无法通过。在这种情况下，一种选择是通过开放手术治疗这一病变；另一种选择是复合手术：通过手术暴露病变近端血管，避开限制入路的迂曲血管或动脉粥样硬化的病变血管，这样血管内治疗的优势仍然可以实现。对每一位神经介入医师来说，了解这些备选入路的方法是很重要的。一般情况下，开放手术暴露血管之前通常采用传统入路。尤其是后循环病变，选择同侧桡动脉入路比选择近端锁骨下动脉入路的角度更适合。对椎动脉V1段近端狭窄的患者，可以采用锁骨上入路。对于远端迂曲血管，需要暴露至V3 段。对于海绵窦入路，笔者总是首先尝试经岩下窦和岩上窦的后方入路，之后经内眦静脉到达眼上静脉。如果这些入路都无法实现，那么可以尝试将眼上静脉切开或直接经眶穿刺海绵窦的方法，开颅直接穿刺海绵窦是最后的选择。对于面临相同的近端血管入路困难的前循环病变，由于大多数神经外科医师熟悉颈动脉的暴露，可以直接穿刺颈动脉。股动脉入路主要的风险是血栓栓塞性并发症和出血，并且直接暴露也不能消除这些风险。另外，直接手术暴露有其自身的风险，这些风险因暴露部位不同而多变（如颈动脉暴露时引起的脑神经损害）。一般情况下，开放性暴露的部位是不太能受压的，另外，由于部位太近，血管闭合装置万一出现问题会导致更高部位栓子栓塞的风险，因此常需要直接缝合。尽管这些操作的理想地点是在外科、血管内治疗复合手术室，但是这些开放性操作经常不得不在手术室和术中造影中进行，尤其是颈动脉和椎动脉的暴露。经眶入路（眼上静脉切开，经眶穿刺）可以在造影室进行。如果可能的话，股动脉入路对到达拟直接暴露的动脉近端是有帮助的，术者可以在路径图的指引下进行切开/直接穿刺。动脉暴露后选择穿刺点，以6-0缝线做荷包缝合。微穿刺装置穿刺后插入造影管，微导管通过造影管插入。操作结束时，移除鞘，收紧荷包缝线。偶尔需要用 7-0 线缝合止血。之后，将患者置于重症监护室监测。暴露颈动脉和椎动脉时，一旦暴露了动脉，用微穿刺装备中21G 穿刺针穿刺动脉。使用Seidinger 技术交换置入18G 套管针鞘，并通过针鞘置入微导管。不将鞘接旋转止血阀或使用肝素化冲洗。（1）患者头部轻度伸展，肩胛下垫毛巾，头稍微转向对侧，使颈部角度展开，颈内动脉朝向术者。（2）从锁骨上方2cm 开始，平行胸锁乳突肌在其内侧面做一直切口。做传统颈动脉切口延至下颌角。更精准的切口可以依据颈动脉分叉的位置而定。备选的切口是皮肤折痕内横切口，这个切口具有更加美观的优势。（3）切开皮肤后，用组织剪平行切口钝性分离皮下脂肪直至颈阔肌，避免损伤位于脂肪下层的颈外动脉。（4）手指触及胸锁乳突肌，紧邻其内侧面切开。切口全长都要保持展现这一视野，避免随着切口加深而形成锥形。分离的目标点实际位于胸锁乳突肌下面，这样可以避免像颈前路椎间盘切除术加融合术中经常发生的向内侧偏移的倾向。（5）放置自动牵开器时，内侧齿刃要浅些，外侧齿刃要深及胸锁乳突肌，这样可以避免过度牵拉走行于内侧面的喉神经。（6）关键的手术标记是确认胸锁乳突肌下面的颈内静脉。沿着颈内静脉的内侧面分离，使其向外侧松解以暴露颈动脉鞘。因为面静脉走行于颈内静脉内侧，越过颈动脉鞘，为了便于暴露，经常需要离断面静脉。舌下神经可能恰好位于面静脉后壁，因此需要分离清楚，确定不要离断该神经。（1）患者取仰卧位，头圈固定，头呈伸位并转向对侧。轻柔牵拉同侧手臂，将肩部向下拉以改善暴露。（2）与L 形切口相反，考虑到美容的原因，笔者倾向于采用横行直切口。因为仅仅是简单的穿刺，而不像椎动脉移位术那样需要更多的暴露。（3）在锁骨上2cm 做一横行直切口，中心位于胸锁乳突肌外侧头，从胸骨切迹向外侧延伸7cm。（4）确认颈阔肌并以平行切口切开，这样可以暴露胸锁乳突肌两个头端和在胸锁乳突肌外侧界暴露颈外静脉。（5）切断胸锁乳突肌外侧头（锁骨端的）并向上牵开，暴露颈动脉鞘并打开，暴露颈内动脉、颈内静脉和迷走神经。在手术野的外侧缘，膈神经位于胸锁乳突肌的深面，前斜角肌的顶部，因此所有分离需要在内侧面进行，以避免损伤膈神经。（6）将颈内动脉牵向内侧，颈内静脉牵向外侧，打开颈动脉鞘后壁。在颈内动脉和颈内静脉之间操作，确定锁骨下动脉和近端椎动脉。区别于甲状颈干，与甲状颈干相反，椎动脉起于后上方，无分支血管，而甲状颈干起于前面且具有分支。另外一个标记是甲状腺下动脉，可以向近端追溯到锁骨下动脉，然后从那里向近端可以发现椎动脉。（7）胸导管经常阻挡导管进入这一区域，需要将其离断。在导管的右侧，有很多小淋巴管注入锁骨下动脉；在左侧，导管由粗的管道汇集。在任何病例中，胸导管很难被凝住，因此需要结扎和切断。与椎动脉移位术的暴露不同，在不结扎胸导管的情况下暴露椎动脉穿刺是可行的。（1）患者取俯卧位或 3/4 俯卧位，将三点颅骨固定。（2）暴露颅颈交界外侧，可选择几种切口。笔者倾向于中线切口从 C3 椎体至枕外隆凸，弯向外侧至乳突（“曲棍球”切口）。旁正中切口作为备选，即所谓的 lazy S 形切口。这一切口的优势在于可以避免必须向前牵拉大块的枕下肌肉组织。不足之处在于解剖困难，因为没有考虑到组织间的自然平面，而是代之以肌肉分离的入路。（3）笔者倾向于选择曲棍球切口，之后将头皮和枕下肌肉从枕骨下分离，在项线处保留一块肌筋膜瓣，便于关闭时缝合。（4）将椎旁肌肉从 C1 和 C2 椎体层面分离开来，通过骨膜下剥离保留周围静脉丛，从而暴露椎动脉位于动脉沟内段。使用多普勒超声微探头有助于确认动脉。（5）穿刺后将透视臂引入手术野，患者仍保持俯卧位，使用造影导管进行造影。（1）采用股动脉入路，将导管置于颈内动脉，以使眼上静脉在透视指引下能被显示。（2）在上眼睑褶痕处做一小切口，弯向鼻侧。切开皮肤，确认眼轮匝肌并切开。（3）确认眶隔并切开，暴露眼眶脂肪。钝性分离脂肪就可确认动脉化的眼上静脉。（4）清除眼上静脉的脂肪，形成 2cm 长的节段，在静脉近端和远端环绕缝线，当穿刺静脉时收紧以防止出血，并置入马拉松微导管。（5）通过颈内动脉诊断导管完成静脉阶段的路径图，用来指引微导管到达海绵窦前方。（7）按照通常模式使用弹簧圈或液体栓塞剂栓塞海绵窦。（2）在造影期间进行三维 CT 扫描（Dyna CT，Siemens AG，Erlangen，Germany） 进行三维重建。这个三维重建可以旋转到显示最有效的通向眶上裂的角度。（3）一旦工作角度确定后，固定前后位透视像作为工作视野，CT 重建被用作路径图来引导穿刺针。侧位像作为颈内动脉的路径图，在进针时能被显示。（4）在眶下缘中外 1/3 结合处，用 20G 腰椎穿刺针经皮插入。（5）沿眶底缓慢进针，使用 3D CT 重建指引穿刺针进入眶上裂。间歇移除针芯，检查静脉回血。（6）到达眶上裂后，颈内动脉内注射造影剂以确认颈内动脉与穿刺针的相对位置。（7）通过腰椎穿刺针造影以确定已正确定位于海绵窦前方。（8）采用二甲基亚砜冲洗后，在空白路径图直接透视下使用 Onyx18 栓塞海绵窦。（9）移除穿刺针，进行 Dyna CT 检查以确认无眶内出血。这些技术为传统股动脉或肱动脉入路的备选技术。一般情况下，如果通过常规入路可以到达病变部位，应该在尝试上述直接切开暴露之前采用这些常规入路。尤其是后循环，桡动脉入路可以在很大程度上克服因椎动脉近段血管迂曲带来的导管操作困难。颈动脉也可以经皮直接穿刺。若有必要，笔者倾向于开放暴露颈动脉，以便可以通过缝合动脉穿刺点直接止血，而不是通过颈部压迫。开颅手术可以到达海绵窦，开颅后可以穿刺海绵窦。笔者倾向于选择眼上静脉切开或直接经眶穿刺海绵窦的方法，而不是通过开颅手术。采用切开方法直接暴露血管入路一定会给血管内治疗增加一些复杂性。要注重术中细致地止血，且顾及自然组织层面，这将会在很大程度上预防并发症的发生。如果神经介入医师不熟悉这些解剖，眼科或外周血管外科医师可以帮助操作。直接经眶穿刺海绵窦，可能会引起明显的眼球水肿或眶后血肿，有时可能不得不进行引流或外眦切开。
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