回顾 CMIT2020 | 匠帅总动员——指引导管操作之心灵手巧篇（上）

指引导管是保证PCI成功的关键，尤其是对于复杂病变。CMIT2020第二季“核心技能篇”第5期，匠帅总动员——指引导管操作之心灵手巧侧重解决指引导管的操作问题。特邀经验丰富的专家讲解右冠指引导管深插和Amplatz塑型、左冠长头指引导管术中调整技术、指引导管窦底后座技术，希望给大家带来帮助！

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右冠指引导管深插技术

操作技巧与注意事项

讲者：首都医科大学附属北京友谊医院 陈晖

在处理复杂RCA病变的过程中，有时指引导管支撑力不足导致器械不能成功到达病变，可以选择指引导管深插、按需进行塑形和获得后座力、双导丝技术、子母导管技术、锚定球囊等技术。其中，深插是最基本的方法，但要注意安全。

一、JR指引导管深插技术

（一）JR指引导管深插技术

Step1	Step2
顺时针旋转+推送	JR进入RCA近段
Step3
JR进入近段后，改为逆时针旋转+推送	JR进入RCA中段

（二）JR指引导管深插技术-撤离方法

逆时针旋转+上提	JR回复到常规位置

（三） JR指引导管深插技术-避免开口部损伤

图1

二、JR指引导管深插技术要点小结

1.选择头端柔顺安全，第一弯灵活操控的JR导管。

2.近中段血管直径较大，无明显病变。

3.深插过程中动态选择调整，尽可能与血管走形同轴。

4.必要时可在球囊锚定下操作。

三、注意事项

1.根据右冠的起始段走形方向，水平、向下适合深插，向上行深插操作存在一定困难。

图2 左：水平；中：向下；右：向上

2.深插适合4F/5F/6F指引导管，7F/8F指引导管深插有一定困难。

3.深插指引导管后，会使支撑力提高，使球囊前行通过病变，此方法简单常用，深插时注意不要损伤冠脉开口。

表1 右冠指引导管需统筹考虑的器械因素

四、病例示范

病例1 右冠中段CTO，逆向Kissing Wire后，JR深插技术支撑1.25mm球囊顺利通过闭塞段

病例2 5F JR指引导管主动支撑

病例3 4F指引导管，塑型+深插技术

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右冠指引导管Amplatz塑型技术

操作技巧与注意事项

讲者：浙江大学医学院附属第一医院  郭晓纲

视频1 JR导管Amplatz塑型技术

一、JR导管Amplatz塑型技术操控手法

Step 1	Step 2
轻柔逆时针旋转指引导管，使其头端与右冠开口不同轴	向下推送指引导管，使其坐入窦底，继续缓慢推送直至形成Amplatz弯曲形态，此时可依靠对侧壁和窦底获得较强支撑
Step 3
同侧窦底支撑	对侧壁支撑	对侧窦底支撑

二、JR指引导管Amplatz塑型操作要点

1.右冠近端严重迂曲，JR指引导管无法深插时，可通过Amplatz塑型操作提高指引导管支撑力。

2.需借助导丝或球囊辅助Amplatz塑型操作。

3.既可调整为同侧窦底支撑，也调整为可对侧窦底或主动脉壁支撑。

4.操作不当可能造成冠脉开口损伤。

5.做弯前尽可能先将导管插入右冠，或调整至合适指向。

6.必要时在球囊扩张锚定状态下操作。

7.旋转与推送动作应密切配合。

8.注意预防窦底或血管损伤。

9.部分解剖情况不适宜（如RCA开口过高、主动脉过宽等）。

三、JR导管Amplatz塑型技术的评价

优点：（1）进可攻、退可守；（2）既可调整为同侧窦底支撑，也可调整为对侧窦底或主动脉壁支撑；（3）方便主动支撑和被动支撑之间自由切换。

局限性：（1）操作有一定学习曲线；（2）存在损伤窦底或冠脉风险；（3）TRI入路迂曲时难以调整为超强支撑；（4）主动脉开口位置偏高、偏前时很难完成操作；（5）导管偏硬或外径偏大（＞7F）时很难完成塑形做弯；（6）导管在窦底极易脱入心室。

四、病例示范

77岁女性，不稳定性心绞痛，RCA迂曲钙化，开口向上。选择6F JR指引导管
处理远段病变的过程中血流减慢
远段置入支架	3.5×12mm球囊不能通过第一弯曲
JR塑型	最终结果

聂绍平、乔岩、田新利、王健、钱海燕、郭晓纲以及河南大学淮河医院、太原市中心医院两个分会场专家讨论交流

专家讨论

马登峰（太原市中心医院）：哪些导管适合深插，SAL、Amplatz等这几种导管可以深插吗？

陈晖（北京友谊医院）：其实担心Amplatz过度深插，如果经验不足或近段有病变，经常会造成夹层。我现在使用JR导管并不多，对于常规病变，SAL使用更多一些，对于CTO病变，常常选择AL0.75或AL1.0。但是JR的深插技术还是应该掌握，尤其是对于初学者，或者器械受限制的时候，需要掌握这个技术来完成相对复杂的操作。

聂绍平（北京安贞医院）：Amplatz指引导管还是靠窦底支撑，不是用来深插的。能够进行深插的指引导管，往往是没有特殊弯形的。SAL指引导管的弯很小，没有同轴段，深插操作也不是很容易，因此，深插技术更多指的是JR指引导管。

何瑞利（河南大学淮河医院）：JR导管行Amplatz塑型的目的是为了加强支撑，那么，双导丝技术、Guidezilla等很多加强支撑的方法，使用的时候先后顺序如何选择？

郭晓纲（浙江大学医学院附属第一医院）：选择JR指引导管，如果导丝通过，器械不能通过，第一、选择双导丝技术；第二、选择远段锚定；第三、选择深插或Amplatz塑型。

聂绍平（北京安贞医院）：总体原则：（1）首先考虑费用，先选择价格低廉的，再选择价格高昂的；（2）其次，结合具体病变。选择双导丝技术，往往是对于迂曲病变或卡在钙化或支架网眼上等特殊情况，需要改良角度的时候。选择Guidezilla，是针对需要更强支撑力的病变。如果开口或近段良好，先用深插或Amplatz塑型，如果解决不了，再结合病变进行选择。