【桡有所为·行之有道】殷亮教授：经桡入路脑血管造影及超选技术
桡欲有所为，行之必有道。通桥医疗联合神介资讯推出全新经桡神介专栏「桡有所为·行之有道」，邀请经桡介入领域专家分享知识与经验，共同助力临床技术进步与行业术式发展。
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由于脑血管造影经桡入路的通路存在反向弯，脑血管造影耗时一直是客观存在的问题。Simmons导管如何实现成袢、弓上选择和超选，是三个重点问题。Simmons导管有三种头端，第一个弯长度不同。我们最常用的是 Simmons2，它可以勾到左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉。
主动脉弓宽度一般在5.5cm以内，对于Simmons1来说不存在成袢问题，只要导丝到位，回撤后Simmons1自然成袢。Simmons2头端长度一般大于主动脉宽度，该如何成袢？所有成袢的原理是相同的。如果术者力的传导方向与Simmons头端指向方向一致，就无法成袢。所以成袢本质是利用解剖结构人为地制造夹角，利用力的传导和Simmons导管头端指向的成角来成袢。特殊的结构有牛角弓。还有一种是超I型弓，头臂干指向降主动脉，成袢和常规指向升主动脉的有些区别。降主动脉成袢是最简单常用的成袢方式，I、II型弓都适用。导丝伸到降主动脉以后，跟进Simmons导管。由于头臂干指向升主动脉，Simmons头端指向降主动脉，天然存在夹角。术者只要轻轻往下推，再加一点旋转，即可成袢。这个方法的难点在于如何将导丝引到降主动脉。如图上这种情况，直接将导丝引到降主动脉存在困难。我们可以用导丝塑一个大弯。如果还是不成功，我们可以利用猪尾导管交换。猪尾头端形状可以根据导丝进入时的形状调整，术者利用猪尾导管把导丝先引到降主动脉，然后引入Simmons导管。这种方法临床上使用较少，因为交换需要时间，来回交换后，病人桡动脉痉挛的可能性会增加。导丝先超选右侧颈总动脉，同时推入Simmons导管，推到导管第二个弯处，顺势把右侧颈内造影完成，然后在导丝内衬的情况下（导丝衬于第二个弯处），前推+旋转，推到主动脉弓。我们经常会遇到导丝习惯性地走向某一根血管，尤其是使用Simmons导管的时候。可以看到图上这个例子，很顺利地直接走到颈总，推下来它自然成袢，然后再进行反向的勾选。去年我讲课的时候，总说不推荐主动脉瓣成袢，现在我很大比例成袢是采用的主动脉瓣成袢，这是因为器材的进步。可以看到，如果用较硬的Simmons导管，把导丝推过去，硬管再往里跟，很让人心惊肉跳，导管张力实在太大，无论是手感还是形态学上的变化，它就像一张弓，随时可以弹到心腔里面。但是我们改用柔软的Simmons导管后，整个过程会非常顺畅。有时我们会发现，进入降主动脉非常顺利，但是回撤导丝时发现是一条直线，力的传导和Simmons头端一致，无论是前推、后撤、旋转，都无法成袢。此时我们可以利用Simmons头端第一个小弯指向升主动脉，不要进得太深，超选到升主动脉后反向成袢，这样自然到降主动脉。
个别解剖结构尤其适合经桡造影，如果经股反而很难超选。牛角弓的情况下，我们直接把导丝送至左侧颈总动脉，跟进导管，做完左侧颈总造影后再退下来，退下来的时候用导丝撑在第二个弯的位置。如果过程中感觉送导管有困难，不能一味推进，可以让助手固定导丝，术者操纵导管，加一点旋转，往上送。多种成袢方式互相补充、顺势而为。如果术者只会一种成袢方式，术中往往需要不停超选，以期让导丝进入特定的某一根血管，往往不会那么顺遂。如果所有成袢方式都能掌握，就会给人一种指哪儿打哪儿的感觉，实际操作是打哪儿指哪儿，无论导丝进入哪根血管，顺势成袢即可。这样整个造影流程非常流畅，也能够缩短时间。我们先把导管撑开以后放在图示起始位置，第二个弯在主动脉弓壁上，导管头端位于左侧锁骨下动脉的下缘。
如果直接拉，绝大多数情况下无法进入左侧锁骨下，导管会卡住，所以我们要采用“8”字成袢。旋转之后让头端指向锁骨下动脉，停止旋转，回拉，让导管头端抵到锁骨下动脉位置，轻轻一转再一拉即可。
超选左侧颈总动脉非常简单，我们从右向左，轻轻下推，保持形状，导管利用自身弹性回弹，我们调整方向回拉，要让 Simmons头端指向病人的胸侧/腹侧。超选右侧颈总动脉同理。超选右侧锁骨下动脉，不需要把导管推到主动脉弓里。
第一种方法：在头臂干的位置调整方向再回拉。注意不要拉得太用力，容易导致导管打折。第二种方法：在导管还在右侧颈总的时候，衬入导丝以后直接回拉。第三种方法：导管位于右侧颈动脉时衬入导丝，推到主动脉弓展开后回拉。如果没有衬导丝，不可以直接推下去，容易造成血管的夹层。这个时候去做右侧椎动脉造影。撤管时需要把导管展开，在内衬导丝的情况下撤，预防血管损伤和痉挛，也能避免导管打折。还有一种情况，主动脉弓比较宽，我们无法按照前述方法勾选左侧锁骨下。这个时候可以采用另一种方式在降主动脉成袢，用导丝把导管引入降主动脉，头端指向如图二所示，旋转，成图三形状，然后在内衬导丝的情况往下推成图四形态，再来成袢。这里Simmons1也可以操作。
图上例子中，术者先往一个方向旋转，发现不行，反向旋转，导丝抵到弯曲处，增加支撑力，再往下推，让导管头端指向上，然后回拉，此时就可以选入左侧锁骨下/左侧颈动脉。为了更好地诊断，我们经常需要将导管超选到椎动脉或者颈内动脉。
第一步：解袢，为了让Simmons头端上得更好。
第二步：用硬一点的导丝，如2.6m的Stiff导丝，可以容易地跟进导管上高，使用软的造影导管操作更简单。“欲右则左，欲左则右”，I型、超I型弓的情况下，有时需要反向而行。“顺势而为，进哪是哪”，我们要多掌握一些成袢的方式，这样的话选择的余地才大。整个操作过程是从右向左的，以退为进的。另外在迂曲血管里建议要内衬导丝。
我刚才说了一种在八字没有解袢的情况下，猛地把他拽出导管的情况，是一定会造成打折的。这是上次我们群里发的一个比较极端的这种例子，打折以后形成一个个八字形，卡在血管里出不来，这个也是很头疼的。最后，谈一谈学习曲线的问题。我们经桡面临的最大困难其实是心理的转变。一直以来我们都是经股，做得十分顺畅，现在经桡发现做来做去都做不好。如果是一个从未接触过经股造影的医生，一开始就经桡，情况会如何呢？最近一年，我在某个县人民医院下乡，当地术者之前没有开展过脑血管造影，我带着他们53岁的科主任和49岁的副主任，用了大约3、4个月的时间，基本上掌握了经桡全脑血管造影。一年一共做了90多台，只有3台最后转成经股。他们现在正在学习经股全脑血管造影，目前还没掌握。
中国研究型医院学会介入神经病学专委会经桡动脉介入协作组委员
安徽省卒中学会理事、安徽省医学会神经病学分会青年委员
安徽省医师协会神经介入委员会委员
安徽省抗癫痫协会理事会理事
蚌埠市医学会秘书
在国内外杂志发表文章10篇，其中SCI4篇，主持课题五项，其中省教育厅重点课题一项、省级教学课题一项。申请国家专利3项
参与制定《经桡动脉或远端桡动脉入路行脑血管介入操作中国专家共识》
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