“枪瞄准”技术在TIPS中的应用

 改良的枪瞄准技术是一种替代方法，通常利用现成的低成本介入器械进行DSA透视引导下的经肝静脉穿刺门静脉。

——摘自文章章节

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证据水平3:非随机对照队列/随访研究。

背景

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是一项成熟的手术，其疗效已在肝硬化患者复发性腹水和复发性急性静脉曲张出血以及其他适应症的随机对照试验中得到证实。传统技术包括使用TIPS套件(RUPS100)进入右侧颈内静脉建立通路和选择肝静脉(通常为右侧)，然后经肝静脉穿刺进入门静脉分支，建立分流通道，放置TIPS支架，并在需要的地方进行静脉曲张栓塞。报道的技术成功率为95%，然而，该手术的难点在肝静脉至门静脉穿刺，因为这属于盲穿。对辅助技术的了解可能会增加穿刺成功率，尤其是在具有挑战性的解剖结构或介入器械资源有限的情况下。 

引辅助tips穿刺的技术可大致分为楔形门静脉造影术、超声引导穿刺(血管内或经皮)和门静脉靶向穿刺(插入导丝、圈套器或球囊)，已发表的系列文章证明使用这些辅助技术可减少针穿次的次数。直接肝内门腔分流术(DIPS)近年来越来越受欢迎，可以作为一种补救或主要技术，但是，可能会导致患者失去肝移植的机会。

 第一次描述了枪瞄准技术，用于在常规TIPS后复发静脉曲张和肝静脉狭窄的患者中进行经腔门体静脉分流术(DIPS ),包括通过门静脉和下腔静脉(IVC)中的圈套进行透视经皮经肝穿刺，圈套器抓捕导丝建立通路。

 在我们中心，改良的枪瞄技术作为常规TIPS尝试失败后的一种补救技术，随后作为一种主要技术被采用。本技术说明将重点介绍在低容量中心使用改良枪瞄准技术的经验。

目的

传统的经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是一种技术成功率很高的成熟手术。然而，在具有挑战性的解剖结构或介入器械种类有限的情况下，辅助技术可能会增加TIPS的成功率。我们提出了一种改进枪瞄准技术应用于TIPS手术。

方法

经过多学科诊疗和麻醉评估，在CT图像上确定了目标门静脉分支和合适的肝静脉。消毒右颈部和腹部的皮肤。在全身麻醉下，在超声引导下使用微穿针、0.035“180 cm 导丝和5 Fr 65 cm 导管在透视下经皮肝穿刺到达目标右门静脉分支（图1）。

图一，导管进入目标右门静脉分支和右肝静脉

在超声引导下使用微穿刺套件穿刺右颈内静脉，并将0.035”180cm导丝和5 Fr 65 cm Berenstein导管送入目标右肝静脉段(图1)。交换置入10 Fr 30 cm鞘，测量右心房和门静脉压力。使用0.018”260cm折返通过5F鞘管，制作圈套器。在透视引导下，使用18或20g 15cm套管针从头尾向上的前外侧入路进行经皮枪瞄穿刺，用镊子夹住针以避免操作者的手受到辐射。将0.018”260cm的导丝穿过套管针，并在门静脉和肝静脉之间建立通道(图2-3)。5mm球囊扩张分流道后，使用5 Fr 100-cm Hinck导管将0.018 '导丝更换为260 cm Amplatz超硬导丝，并将10 Fr鞘管推进门静脉(图4)。

图2，倾斜向上(a)和侧面(b)透视视图，通过目标右门静脉分支和右肝静脉段中的圈套器，使用枪瞄准技术经皮透视穿刺门静脉。

图3，将导丝穿过枪瞄准针，建立肝静脉至门静脉通路

图4，10 Fr鞘通过右肝静脉段进入右门静脉

为了测量支架长度，将5 Fr黄金猪尾导管送入门静脉，选择合适的支架，并放置TIPS覆膜支架,其2 cm裸支架部分位于门静脉实质边缘，覆膜部分位于肝静脉，朝向IVC(图5)。支架扩张至8、9或10毫米，目标压力梯度为7至10毫米汞柱。最后，用6mm×7cm 0.035弹簧圈栓塞经皮肝门静脉穿刺道并手动按压右侧颈内静脉穿刺部位来实现止血。

图5，放置TIPS支架

结果

所有改进的枪瞄准技术在技术上都是成功的，一针通过，在2周时具有通畅性且血液动力学正常。该技术的优点包括透视引导下的经皮肝穿刺，通常使用低成本介入器械，不需要专用的tips装置或血管内超声。缺点包括肝包膜穿刺。

结论

改良的枪瞄准技术是一种替代方法，通常利用现成的低成本介入器械进行DSA透视引导下的经肝静脉穿刺门静脉。

END