来源：中华介入放射学电子杂志 概 述 静脉畸形（venous malformations，VMs）是临床上最常见的低流速脉管畸形之一，由胚胎血管在发生过程中出现结构异常而引起。目前，VMs发生已被证实与内皮细胞酪氨酸激酶重组蛋白（TEK/TIE2)、磷脂酰肌醇3激酶（PIK3CA）等基因突变密切相关[1]。根据国际脉管性疾病研究学会（International Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA）最新分类，VMs分为普通静脉畸形、家族性皮肤黏膜静脉畸形、蓝色橡皮疱痣综合征、球形细胞静脉畸形、脑海绵状血管畸形、家族性骨内血管畸形和疣状静脉畸形，其中以普通静脉畸形最为常见，约占VMs的90%以上[1]。VMs通常在出生时就存在，但在儿童阶段常单纯表现为青色肿物或无特异性表现，病灶进行性发展可表现为原发病灶不断增大、继发性疼痛、局限性血管内凝血（localized intravascular coagulation，LIC）、功能障碍等症状，严重影响患儿生长发育及生活质量。VMs治疗手段众多，需要制定多学科综合的个性化诊疗方案[2]，其中，硬化治疗可通过硬化剂的直接化学刺激作用造成局部血管内皮损伤，继而发生内皮剥脱和胶原纤维收缩，使血管闭塞最终转化为纤维条索，从而达到祛除病变血管的目的[3]。硬化治疗具有微创、操作简单、副作用小及可重复性强等优点，已成为VMs的一线治疗方案。 鉴于聚桂醇注射液配制的泡沫硬化剂已被广泛应用于儿童VMs的硬化治疗，为进一步规范聚桂醇注射液治疗儿童VMs的操作流程，经中国血管瘤血管畸形联盟、中国医师协会介入医师分会妇儿介入学组组织相关专家多次讨论，针对治疗具体细节等方面进行深入探讨，就儿童VMs临床诊断、疾病特点、硬化治疗及其操作规范等方面制定《聚桂醇注射液治疗儿童静脉畸形中国专家共识》，以供临床参考应用。 诊 断 静脉畸形旧称海绵状血管瘤，可发生于全身各部位，多由肌壁薄弱或缺失的扩张性静脉通道组成，其中头颈部最常见，约占40%，其次为四肢、躯干[1]。VMs具有质地软、无搏动、可压缩、听诊无杂音、体位试验阳性等特点[4]。儿童VMs在早期可无明显症状或仅表现为体表肿物，呈进行性缓慢增长，但在激素水平变化（如青春期）、月经来潮、感染、创伤、不恰当治疗时迅速进展，后期可产生肿胀、疼痛、出血、功能障碍、LIC等表现。头颈部VMs可导致面部畸形，当呼吸道受累或产生压迫时会导致呼吸困难，严重威胁患儿生命；消化道静脉畸形可能导致反复消化道出血；肢体VMs可导致疼痛、肿胀及运动功能障碍等，对患儿生长发育和生活质量产生显著的不良影响。部分患儿病灶区可触及大小不等、质硬、散在的静脉石。 彩色多普勒超声是VMs的首选筛查手段，表现为具有可压缩性的低回声信号[2]。位于肢体的弥漫性VMs，压缩近心端肢体会导致VMs增大。静脉石在超声下则表现为伴后方声影的同心圆状钙化影。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是评估VMs范围、制订治疗方案及评价预后的主要影像学检查，部分低龄儿童、无法配合者需在镇静下完成。VMs在MRI上通常为T1加权像低信号或等信号，在T2加权像压脂序列呈高信号团块影，多呈分叶状，静脉石多表现为类圆形的低信号区。MRI能够准确显示病变范围及与周围软组织的关系[2]，为制订诊疗方案提供可靠依据。X线平片可用于观察骨质受累情况，也可确认VMs腔内钙化灶及静脉石。计算机断层扫描（computed tomography，CT）适用在紧急情况下或患儿无法配合MRI检查等情况。考虑到辐射、年龄、成像特点等因素，儿童VMs的检查及随访建议选择超声或MRI。 儿童VMs表现多样，浅表部位的病变可通过典型临床表现明确诊断，但位于深部以及临床表现不典型的病变容易误诊，鉴别诊断困难时可借助超声及增强MRI行进一步检查，必要时活检病理证实。VMs通常需与婴幼儿血管瘤、难消退型先天性血管瘤、淋巴管畸形、动静脉畸形、纤维脂肪血管异常等疾病进行鉴别。 婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma，IH） 是婴幼儿最常见的良性肿瘤，位于皮下的深部病灶也可呈现为体表青色肿物，但IH通常在出生后不久出现并迅速增殖，1岁后停止生长并开始逐渐消退。VMs多于出生时即存在，呈进行性缓慢增长，无明显增生期，亦不能自行消退，部分患儿可表现为体位试验阳性。 难消退型先天性血管瘤（non-involuting congenital hemangioma，NICH） 出生时即存在，表现为瘤体持续存在、不再缩小，随着年龄增大，瘤体亦会缓慢增大。病灶多呈淡蓝色或紫红色肿物，皮温明显增高，表面可见扩张的毛细血管，瘤体周围呈苍白色晕圈[5]。VMs皮肤温度正常，不伴有震颤，病变周围亦无苍白色晕圈。 淋巴管畸形（lymphatic malformations，LMs） 一般表现为质软肿物，皮温不高，在合并囊腔内出血或感染时可迅速增大。LMs在超声下呈低回声信号，探头加压时可出现形态改变，中间可见纤细或带有血供的分隔，合并囊腔内出血或感染时，可见较多均匀细密的点状强回声。VMs通常表现为管道样或蜂窝状的低回声区，彩色多普勒表现为静脉频谱，具有可压缩性，随着探头加压和放松，管腔可迅速排空及再次充盈。 动静脉畸形（arteriovenous malformations，AVMs） 是一种高流速脉管畸形，出生时已存在，早期临床症状多不明显，至儿童期可出现明显症状。AVMs临床症状包括皮肤红斑、软组织肿块、疼痛、浅静脉扩张等。与VMs相比，AVMs局部皮肤温度较高，可扪及持续性震颤或闻及吹风样杂音。伴随病情进展可出现出血、溃疡、病理性骨折及充血性心力衰竭等。结合彩色多普勒超声检查或强化CT可明确诊断。 纤维脂肪血管异常（fibro-adipose vascular anomaly，FAVA） 作为脉管异常中一种新的亚型，于2014年由波士顿儿童医院Alomari等首次提出，临床表现与VMs相似。但FAVA患儿通常因肿物伴持续性疼痛及功能障碍就诊，下肢受累多见，且症状较VMs重。FAVA在超声下表现为不均质的实性团块，病灶内可见扩张样管腔结构；MRI图像显示为不均质的异常信号影。VMs患儿疼痛多呈间歇性发作，在超声下可见形态不规则、大小不等、分布不均的管腔样低回声区；在MRI上VMs信号较FAVA更为均质。 儿童静脉畸形的硬化治疗 针对儿童VMs，如症状轻微，建议定期进行临床随访。如需进行干预，建议首选硬化治疗[1,6]，其他方案还包括手术切除、激光、消融等。复杂VMs建议选择多学科诊疗模式。VMs的治疗原则为改善外观、恢复功能、减轻或消除疼痛。对于病变局限、非美观部位的VMs可采用手术切除[7]。但是，手术切除术后复发率较高[8]，可作为改善外观及功能的辅助治疗[9]，也可作为其他治疗方法无效或失败的最终手段。因此，硬化治疗作为一种微创的治疗方式，在多数脉管疾病诊治中心已经逐渐成为VMs主要的治疗方式。 VMs的硬化治疗是将硬化剂直接注入病变血管内，通过其化学作用造成局部血管内皮损伤，进而发生血栓、内皮剥脱和胶原纤维皱缩，使血管闭塞最终转化为纤维条索而永久地闭塞，从而达到治疗目的[10]。与单纯管腔内血栓形成不同，这种纤维条索不能再通，其功能效果相当于外科切除[3]，良好的治疗效果已在儿童VMs的治疗中得到验证[11,12,13]。 儿童作为一类特殊群体，处于生长发育阶段，除疾病自身症状外，年龄及个体间的差异也很大。在儿童VMs的诊疗过程中，更应注意维护儿童的身心健康。由于VMs在青少年期进展较快，因此早期诊疗可将VMs的不良影响控制在最小程度[14]，避免青少年期造成更大的风险及威胁。儿童VMs干预的目的是使病变血管纤维化、闭塞，消除或显著改善VMs引起的临床症状，最大程度改善外观形态，提高生活质量。治疗VMs不要盲目追求病灶的彻底根治，尤其对于弥漫性病变，治疗的终点不是病变的完全消除，而是减轻症状和控制进展，切勿因过度治疗给患者及家庭带来不必要的负担。 聚桂醇注射液 聚桂醇注射液，化学名称为聚氧乙烯月桂醇醚（规格：100 mg/10 mL，浓度：1%），属于清洁剂类血管硬化剂，作为国家专利新药于2008年10月问世。聚桂醇注射液是目前临床应用最广泛的硬化剂，也是获CFDA批准的可用于静脉腔内注射的专业硬化剂[15]。其注射后化学性刺激小，不会引发机体强烈疼痛（聚桂醇属于醚类化合物，具备一定程度的麻醉作用[16,17]），术后没有醉酒样反应，具有疗效确切、安全性好等优势[18,19]，但需要注意的是，当与麻醉剂合用时有增加心脏麻醉的风险。在临床上被广泛应用于下肢静脉曲张、内痔、囊肿、脉管类疾病及妇科疾病等领域[16]。 聚桂醇作为一种非离子型表面活性剂，通过内皮细胞溶解损伤血管内皮，产生无菌性炎症、纤维组织增生，从而闭塞血管达到治疗目的[16]。在儿童VMs的硬化治疗中，聚桂醇注射液通常采用泡沫硬化剂的方式进行使用。需要注意的是，液气比、抽吸次数、温度和时间是影响泡沫硬化剂稳定性的主要因素[20,21,22]。 临床多采用Tessari技术[23]制备泡沫硬化剂，采用螺口注射器按1∶3比例分别抽取聚桂醇注射液、空气或CO2，两支注射器端口经三通连接后快速来回抽吸20次左右，关小阀门后再次抽吸10次，以此制备更加均匀、细腻的泡沫硬化剂。 根据欧洲泡沫硬化治疗共识，应用泡沫硬化剂超量可出现胸闷、干咳、黑蒙和一过性缺血性休克等表现[24]。在使用聚桂醇治疗儿童VMs中，建议注射剂量不超过2 mg/kg·d，且单次泡沫硬化剂总量控制在40 mL以内。Tessari制备的聚桂醇泡沫硬化剂用量在20 mL内是较为安全的，考虑到患儿年龄、体重、疗效及用药安全，婴幼儿VMs液气比可适当调整为1∶2。如病变范围广泛，建议分期治疗，患儿可于治疗后1个月复查，根据病情决定下一步治疗方案。 围手术期管理 患儿准备包括病史采集、体格检查、辅助检查等。儿童病史采集与成人不同，首先在询问病史时应更具耐心地倾听患儿或代述人对病情的描述，同时儿童有时会因害怕各种治疗或因表达能力欠缺而误说病情，应注意分辨真伪。在进行体格检查时应注意消除患儿的恐惧感，还要顾及其心理影响及个人隐私。 由于儿童不能准确述说病情以及症状、体征的泛化，因此必要的影像学检查在儿童VMs诊疗中尤为重要，如超声、MRI检查等。影像学检查可以了解病变形态、范围以及周围组织关系，协助治疗方案的制定。对于头颈部病变，尤其是累及呼吸道的患儿，治疗前需进行呼吸道评估，必要时术前进行预防性气管切开或做好术后保留气管插管准备。 此外，在治疗前应告知患儿及其监护人关于疾病的诊疗现状、治疗方案选择、预后、注意事项及风险，并签署知情同意书。 实验室检查：血常规、尿便常规、凝血功能、生化、病毒血清学等； 心脏检查：心电图、心脏超声； 麻醉前准备：禁饮食、术区标记、备皮，建立静脉通道； 药品及器械准备：聚桂醇注射液；消毒物品、头皮针或穿刺针、注射器及三通阀若干；必要的抢救药品、物品及仪器。 儿童VMs； 其他外科治疗或微创治疗后复发、残余的VMs； 合并相关症状，如：疼痛、出血、溃疡、功能障碍等。 相对禁忌证： ①一般健康状况不佳； ②明显的过敏体质； ③无症状的卵圆孔未闭及房间隔缺损； ④支气管哮喘； ⑤既往行泡沫硬化治疗后出现包括偏头痛在内的神经功能不全者； ⑥大面积重症VMs并LIC患者，在凝血功能异常未得到改善的情况下，有创治疗有诱发弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）的可能。 绝对禁忌证： ①既往聚桂醇注射液过敏史； ②合并深静脉血栓； ③病变与深静脉有广泛连通； ④术区感染或严重的全身感染； ⑤已知症状的卵圆孔未闭或其他右向左分流心脏疾患； ⑥因其他严重的全身性疾病而无法耐受手术的患儿。 操作方法 麻醉选择：因儿童心智发育不成熟，易产生恐惧心理或在恐惧情境中导致心理创伤[5]，聚桂醇注射液治疗儿童VMs建议在全身麻醉下进行，对于疼痛耐受好、可配合的大龄儿童可尝试局麻下治疗。 病灶穿刺：常规进行术区消毒后采用头皮针或穿刺针穿刺病灶，对于浅表的病灶可以经皮或经黏膜直接穿刺病变并进行硬化治疗，对于位置深在、范围广泛的病变可在超声或数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）设备监视下进行，有助于提高治疗的精准性和减少并发症的发生[25,26]。在超声下病变多表现为不规则的蜂窝状或网格状低回声区，挤压试验阳性；DSA透视则可利用患儿体位及骨性标志进行穿刺定位。 血管构型：DSA设备监视下进行聚桂醇硬化治疗操作更为精准，尤其适用于治疗经验欠丰富的临床医师。病灶穿刺完成后回抽见静脉血，利用DSA进行血管造影，可见病变管腔呈不规则囊腔样或多梁状分布，亦可观察病灶引流静脉情况。VMs血管构型表现多样，根据Puig分型分为4型：Ⅰ型，孤立的畸形静脉团，无引流静脉；Ⅱ型，畸形静脉团引流入正常静脉；Ⅲ型，畸形静脉团引流入发育异常的静脉；Ⅳ型，发育不良性静脉扩张[27]。临床中可借助分型指导术中用药。此外，通过DSA血管造影也可排除对比剂外溢及药物误入正常血管的可能。 硬化剂注射：聚桂醇泡沫硬化剂注射推荐在超声引导或在DSA路径模式下进行。如应用超声引导，应实时监测弥散范围，重点监测病变周围动脉，避免误注射。在DSA图像上可评估病变特性及引流通路，确定病变范围，精准掌握硬化剂用量，动态的观察到病灶部位的对比剂被泡沫硬化剂所替换后停止注射。对皮肤、黏膜等浅表病灶进行硬化剂注射时，除关注DSA及超声表现外，应注意皮肤、黏膜颜色改变。若注射过程中遇到阻力增加、对比剂外渗或皮肤颜色改变，应立即停止注射[4]。位于重要组织结构周围的VMs，可利用多针穿刺的方式降低泡沫硬化剂外渗及异位栓塞的风险，提高治疗安全性；同时有助于硬化剂与血管内皮充分接触，增强治疗效果。 在流速快或呈'静脉湖'样扩张的VMs中，硬化剂易被稀释，单纯硬化治疗往往效果不佳，可先采用弹簧圈植入、腔内消融等辅助技术降低静脉回流速度或减小病变体积后再行泡沫硬化治疗。此外，泡沫硬化剂也可与平阳霉素、博来霉素[25]、无水乙醇[28]等硬化药物进行联合应用。 不良反应及处理 聚桂醇注射液在儿童VMs硬化治疗中不良反应发生率低，可表现为过敏反应、肿胀、皮肤或肢体缺血坏死、色素沉着等，心脏毒性罕见。在治疗过程中出现并发症时，应立即予以积极有效的处理。 过敏反应：较为少见，轻者表现为皮疹、瘙痒，严重者可发生过敏性休克。过敏反应常发生于注射泡沫硬化剂后的30 min内，发现后应及时处理。 局部肿胀：病灶在治疗后的24 h内肿胀最为严重。轻度者可暂行观察，肿胀明显时可采用抬高注射区域体位、冰敷、外敷复方七叶皂苷钠凝胶或多磺酸粘多糖乳膏、注射皮质类固醇等方法缓解症状。口腔内VMs可给予复方氯己定含漱液或康复新液漱口。若肿胀引起患儿疼痛等不适，可酌情给予口服非甾体抗炎药止痛。对于邻近气道的VMs患者，治疗后可能需要保留气管插管或在治疗前进行预防性气管切开，避免肿胀压迫引起的呼吸困难等风险。 皮肤或肢体缺血坏死：多与硬化剂外溢、误入动脉及硬化剂动脉返流等因素有关，特别是四肢注射泡沫硬化剂后，1 h内需要关注四肢皮肤颜色及末梢血供情况。为有效减少该类风险发生，术中建议在超声或DSA监测下进行硬化治疗。 其他：如张力性水泡、色素沉着、浅静脉炎、溶血反应、一过性胸闷、干咳、急性下肢深静脉血栓形成，甚至肺栓塞等。对于短暂、轻微的不良反应，通过正确的护理是完全可以治愈的，若出现严重不良反应，需尽早发现并积极治疗。 疗效及随访 术后定期进行门诊随访，疗效评估主要基于患儿的临床表现与超声、MRI等影像学检查[29]。经过聚桂醇注射液硬化治疗后，虽然部分患儿病灶仍有残留，但大多数患儿的临床症状可得到有效缓解。对于治疗方案的制定，必须充分考虑远期疗效、复发概率与功能保存等因素。 疗效判断标准如下： Ⅰ级为无效，病灶变化不明显或继续增大，需外科切除术或其他治疗； Ⅱ级为部分缓解，病灶缩小< 50%，需要再次治疗； Ⅲ级为明显缓解，病灶缩小50%~75%，无明显功能障碍，可根据病情随访或再次治疗； Ⅳ级为治愈，病灶缩小> 75%，临床症状完全消失，外观恢复满意，建议随访观察。 总 结 聚桂醇注射液治疗儿童静脉畸形，不易损伤重要神经、正常血管、腺体及肌肉等组织结构，具有安全有效、微创、操作简便及并发症少等特点，现已成为儿童静脉畸形的一线治疗方案。同时根据患儿病情，可采用聚桂醇硬化治疗联合手术、消融、激光、加压及口服药物等综合的个性化诊疗方案。1．适应证
2．禁忌证
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