四、双镜联合胆总管切开取石术的规范

胆石症是我国的常见、多发疾病，单纯胆囊结石的发病率为７％～１０％，合并胆总管结石的发病率为１０％～１５％。胆囊结石合并胆总管结石的传统手术治疗方法是开腹胆囊切除＋胆总管切开取石 ＋Ｔ管引流术，我院常规开展腹腔镜与胆道镜或腹腔镜与十二指肠镜（双镜）联合的微创胆道外科手术，现就其治疗规范介绍如下。

一

双镜联合胆总管切开取石（放T管）

操作场景

▌优点

是目前微创治疗胆总管扩张的胆囊结石合并胆总管结石首选治疗方法。同时由于腹腔镜手术对腹腔器官的干扰轻，Ｔ管窦道形成延迟，留置 Ｔ管时间延长，通常需要术后留置Ｔ管６周左右。　

▌适应症   

原则上要求胆总管扩张（直径 ＞0.8ｃｍ），以免术后引起胆总管狭窄。如果胆总管炎症重、管壁厚，腹腔镜下切开胆总管较困难，操作复杂，手术时间长，易造成术后胆管狭窄、胆汁漏等并发症，需要引起重视。

二

双镜联合胆总管切开取石（不放T管）

术中缝合

▌优点

   ＬＣ联合胆道镜胆总管切开取石 ＋一期缝合术，是一种安全、可行并具有一定优越性的治疗胆总管结石的手术方式，但胆总管一期缝合的必要性和指征，一直是存在争议的焦点和热点问题。

▌适应症

   术中发现胆总管扩张（直径 ＞0.8ｃｍ），胆道镜检查证实胆道结石已取尽，胆管炎症较轻，Ｏｄｄｉ括约肌功能正常，胆总管下端通畅、无狭窄者。如果胆总管不扩张（直径＜0.8ｃｍ），胆总管结石较小、呈细沙样，胆道镜下无法准确判断结石是否残留，或合并化脓性胆管炎者，原则上不宜行胆总管一期缝合。如果术前行内镜鼻胆管引流术，或术中放置胆道内支架引流，可以降低术后胆汁漏的风险，可适当放宽胆总管一期缝合的指征。

三

双镜联合经胆囊管取石

取石路径图示

▌优点

是一种创伤小、恢复快、取石彻底、治疗效果明显的胆道探查及取石方法。对操作者技术要求很高，尤其是探查胆囊管开口上方肝总管及其分支时更为困难。  

▌适应症   

必须同时满足以下条件：

（１）胆囊管解剖清晰。

（２）扩张胆囊管后可以通过胆道镜。

（３）胆总管结石大小合适，可经胆囊管取出。近期有报道ＬＣ联合胆道镜经胆囊管胆总管结石取石术，主要适于胆总管不扩张（胆总管直径 ＜0.8ｃｍ）、胆总管结石直径＜0.6ｃｍ、结石数量 ＜３枚者。

四

开腹部胆总管切开取石

目前，开腹行胆总管切开取石在一些三级医院已经不再应用，除非患者腹腔黏连较重，腹腔镜手术比较困难时，进行中转开腹。