病房里收治了一名中年妇女,突然出现大量腹水,腹胀如鼓……到底是何原因?看临床医生如何剥丝抽茧,层层破解,寻找“真凶”。
上次住院也是因为突发的大量腹水,主管医生尽心尽力地给她做了很多的检查,肝炎系列、肝功化验均无异常,门静脉高压,结核感染,心脏疾患等引起腹水的常见原因均一一排除,始终未能找到腹水产生的真正原因。经过利尿治疗后,患者的腹水慢慢消除出院。图1 患者的腹部CT图片腹部CT平扫显示腹腔及盆腔大量积液腹水,再次入院,病因到底是什么?
我仔细回顾了一下她两次住院的所有化验结果,发现每次住院都存在肾功能不全的表现,两次的肾功能检查尿素氮及肌酐的数值均显著升高。难道她是肾脏疾病引起的腹水吗?可是她的尿液化验是正常的,没有尿蛋白,肝功化验显示血清的白蛋白数值也不降低,不符合肾脏疾病引起的低蛋白血症导致的腹水。而且,她两次出现的腹水都是突然发生的,也不符合低蛋白血症的特点。是腹腔的大血管阻塞,引起血管压力升高导致的腹水吗?可是患者并没有出现腹痛,上次住院和本次住院我们都做了胸腹部强化CT检查,没有发现腹腔或盆腔血管的血栓或栓塞。是腹腔肿瘤或妇科肿瘤引起的腹水吗?上次住院时患者进行了胃肠镜检查,没有发现肿瘤的迹象,胸腹部CT检查也没有其它肿瘤的迹象,两次的腹水化验均为漏出液,腹水中也没有找到肿瘤细胞。患者10年前曾经患有宫颈癌,进行过放射治疗,但近年来多次检查妇科无明显问题。破解谜团,从仔细询问病史开始
我再次追问病史,得知患者两次出现大量腹水都是在排尿之后,排尿时曾出现轻微腹痛,很快就自行好转,但出现腹水后患者的尿量明显减少。排尿后出现腹水,难道是尿液漏到了腹腔吗?可是这位患者发病前并未受到创伤,怎么会出现膀胱破裂呢?为什么患者没有持续的腹痛呢?肾功能的损害又怎么解释呢?不管怎样,即使有诸多疑问,但这位患者毕竟两次出现腹水都是在排尿之后,这个诊断仍需排除。我急忙请教检验科的主任,询问他如何能够验证腹腔里到底是水还是尿。检验科主任告诉我通过化验腹水里的尿素氮和肌酐值就可以判断。如果是尿液漏到了腹腔,那么腹水里的尿素氮和肌酐值会显著升高。一般来说腹水肌酐/血浆肌酐比例为1:1,若腹水肌酐/血浆肌酐比例为3:1以上常提示尿性腹水可能。谜团逐渐解开,原来是它漏到了腹腔
于是我们紧急做了腹水穿刺,送到了检验科,检验结果提示腹水中尿素氮28.68mmol/L,肌酐902μmol/L。腹水肌酐与血浆肌酐的比值为3.68:1,看来真有可能是尿液漏到了腹腔!我们进一步做了膀胱灌注试验来验证是否存在膀胱瘘。嘱咐患者排空膀胱后,通过导尿管给患者的膀胱内灌注了350ml的生理盐水,1小时后仅排出了200ml的尿液,这说明确实有膀胱的漏口。膀胱输尿管造影检查证实在患者膀胱的右侧壁有一个小破口。图5 患者的膀胱造影图片,膀胱造影显示膀胱充盈欠佳,部分造影剂弥散至盆腔,右侧为著原来,这位患者由于宫颈癌进行放疗之后出现了放射性膀胱炎,曾多次应用中药治疗。长期的放射性膀胱炎导致膀胱黏膜的纤维化及膀胱壁张力的减弱,于是在患者猛烈地排尿之后出现了小的裂口,导致尿液漏入了腹腔,形成了尿性腹水。尿性腹水是腹水的一种罕见原因。尿性腹水一般都是由于膀胱的病理改变以及流出道梗阻导致。尿液漏到腹腔后,由于尿液的渗透压较高,使水分不断进入腹腔中而产生大量腹水。而尿液中的肌酐、尿素氮则以腹膜为半透膜通过弥散方式,自身进行“腹膜透析”,进而使血中肌酐升高,导致假性肾功能衰竭的表现。病因明确,治疗自然就能有的放矢。我们给患者留置了尿管,患者的尿量减少现象消失,肾功能检查恢复了正常。通过利尿治疗后,腹水也很快消除。患者转至泌尿外科进行了膀胱镜检查和修补手术,术后未再出现尿性腹水。[1]Zhou C,Ying X,Feng W.Pseudo-acute Renal Failure due to Intraperitoneal Urine Leakage.Intern Med.2015,54(14):1777-1780.
[2]Oey RC,van Buuren HR,de Man RA.The diagnostic work-up in patients with ascites:current guidelines and future prospects.Neth J Med.2016;74(8):330-335.
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本文作者:徐俊荣 西北大学附属医院·西安市第三医院消化内科
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